孫利平 吳先菊

肱骨髁上骨折是臨床常見的兒童上肢骨折，多見于3～12歲兒童，占全部骨折的50% ～70%。骨折經(jīng)保守或手術(shù)治療后，常殘留肘關(guān)節(jié)功能障礙，進而影響上肢功能，影響生存質(zhì)量及發(fā)育。正確的早期康復訓練能夠改善肘關(guān)節(jié)功能，使患兒日常生活能力得到提高，并能夠減少骨科并發(fā)癥發(fā)生。

1 一般資料

本組病例32例，男20例，女12例，其中左側(cè)14例，右側(cè)18例，年齡5～12歲，平均8歲，骨折分類:屈曲型28例，伸直型4例。

2 康復訓練方法

2.1 心理治療 兒童骨折由于自我控制能力差，配合差，早期普遍存在著對治療的恐懼心理，因此對早期訓練中產(chǎn)生的疼痛應嚴格控制，尤其對肘關(guān)節(jié)屈曲時的疼痛應提前向兒童說明，爭取家屬和兒童的配合。

2.2 運動療法

2.2.1 拆石膏前運動療法主要以肌肉等長收縮和腕手功能訓練為主。

2.2.1.1 肌肉等長收縮 在石膏固定期間，行肱二、三頭肌等長收縮訓練，每組10～15個，每次5組，每天5～6次;行撓側(cè)和尺側(cè)伸屈腕肌的等長收縮訓練，每組20～30個，每次5組，每天3次;行伸指總和屈指總等長收縮訓練，每組20～30個，每次5組，每天5～6次。

2.2.1.2 腕手功能訓練 每次手腕向四個方向最大限度的主動活動，每天3～4次，每次20個。加強手骨間肌和內(nèi)在肌的練習，采用皮筋抗阻，握拳抗阻等方法，每天5～6次，每次20個。

2.2.2 拆石膏后運動療法以肘關(guān)節(jié)主動或輔助活動為主。

2.2.2.1 伸屈肘練習(主動練習):將患肘置于OT桌上，患兒取端坐位，肩與OT桌面等高，矚其用力屈伸肘關(guān)節(jié)至最大，每組15個，每次2～3組，2次/d。伸屈肘的比例為1:2。

2.2.2.2 助動訓練 患者體位同主動訓練，雙手平握一木棒，用健側(cè)上肢帯動患肢伸屈肘關(guān)節(jié)，每次力求做到最大范圍，并停留1 min，每組20個，每次3組，每天做3～4次。

2.2.2.3 CPM訓練:使用上肢CPM機，循環(huán)速度3分20秒，角度0～120度，患者每天兩次被動訓練肘關(guān)節(jié)，每次訓練30 min，每天訓練肘關(guān)節(jié)力求屈伸進展角度2度左右。

2.3 物理治療

2.3.1 以蠟療為主。采用盤蠟法每次30 min，在運動療法之前進行。蠟療時用塑料薄膜和毛巾分層包裹蠟和肘部，使蠟和肘部充分接觸。

2.3.2 采用保鮮袋里加入2:1的冰水混合物進行冰敷，保證其溫度控制在0～4℃，冰敷時間15～20 min。在運動療法之后進行。

3 討論

肱骨髁上骨折是臨床上最常見的兒童骨折之一，目前骨科治療仍選用手法復位+石膏固定，對于一些復位比較困難而又不穩(wěn)定的患者，可采用透視下復位+克氏針固定+石膏固定;對GartlandⅢ型伴神經(jīng)損傷患者采用切開復位+石膏內(nèi)固定。術(shù)后常規(guī)石膏固定肘關(guān)節(jié)2～6周。

主動訓練和助動訓練主要目的是提高肘關(guān)節(jié)屈伸肌肉的自身募集率，提高屈肘肌肱二頭肌和伸肘肌肱三頭肌的單位時間內(nèi)的屈伸強度。主動訓練同時提高臂叢神經(jīng)對屈伸肌肉的支配能力，助動訓練主要是用健側(cè)來牽引與運動方向相反的攣縮的關(guān)節(jié)囊肌肉肌腱等。主、助動訓練主要是提高肘關(guān)節(jié)屈伸角度。主動訓練對肌力的提高有明顯作用，適當抗阻作用更明顯。

訓練前蠟療和訓練后冰敷的順序很重要。訓練前蠟療主要是提高肘關(guān)節(jié)周圍軟組織的順應性，此時訓練尚未開始，組織間無滑動，攣縮及粘連部位未撕開，蠟療法提高組織溫度和增加一定的壓迫作用，不會造成組織出血，而避免了因為組織出血導致的骨化肌炎。訓練后冰敷時，組織已經(jīng)開始滑動，主、助動訓練使攣縮和粘連的部分撕開，毛細血管充血甚至出血，此時降低組織溫度，可以使毛細血管收縮，減少組織充血和出血，同樣避免和減低了因為組織出血導致的骨化肌炎。目前肘關(guān)節(jié)活動的被動手法主要為關(guān)節(jié)松動術(shù)，在兒童髁上骨折的訓練中不提倡使用，因為兒童組織嬌嫩，即使是Ⅰ、Ⅱ級手法也可能造成組織出血和水腫，極易造成骨化肌炎。

肱骨髁上骨折是臨床上最常見的兒童上肢骨折之一，骨折經(jīng)保守或手術(shù)治療后，正確的早期康復訓練能夠改善肘關(guān)節(jié)功能，減少骨科并發(fā)癥，提高患兒日常生活活動能力，減少對生存質(zhì)量及發(fā)育的影響。