趙華鋒 趙桂珍 王紅云

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年增加，隨著對(duì)乳腺癌生物特性的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，乳腺癌作為一種全身性疾病，手術(shù)的大小并不能決定其遠(yuǎn)期生存率。目前在歐美等西方國(guó)家，采用保乳手術(shù)治療早期乳腺癌，輔以術(shù)后放療、化療及內(nèi)分泌治療已成為常規(guī)的治療方法，在我國(guó)隨著保健意識(shí)的提高，乳腺鉬靶X線普查及早期診斷系統(tǒng)的完善，早期乳腺癌的檢出率有較大提高，保乳手術(shù)被更多的醫(yī)生患者所接受，我院五年來采用保乳手術(shù)治療早期乳腺癌58例，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年1月至2006年12月采用保乳手術(shù)治療早期乳腺癌58例，年齡在30～42歲，中位年齡38歲，其中I期42例、Ⅱa期14例，導(dǎo)管內(nèi)癌2例，腫瘤直徑≤3 cm，均位于乳暈外2 cm，術(shù)前行乳腺鉬靶片、MRI等檢查排除多灶性。

1.2 切口選擇 手術(shù)切口的選擇取決于腫瘤距皮膚的距離，美容效果，如乳房下半部的弧形切口，如切除皮膚，會(huì)嚴(yán)重?fù)p害乳房外形輪廓，應(yīng)盡量避免[1]。本組患者手術(shù)切口均為放射狀，未切除皮膚，腋窩切口隨皮紋走向，向前不超過胸大肌外緣。

1.3 手術(shù)方式 本組患者手術(shù)方式均采用區(qū)段或象限切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，送檢冰凍切緣組織距腫瘤≥2 cm，一旦出現(xiàn)切緣陽性，則放棄保乳手術(shù)，不再擴(kuò)大切除。

2 結(jié)果

2.1 病理 導(dǎo)管內(nèi)癌2例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管48例，特殊類型8例，冰凍切緣陰性，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3枚15例，3枚以上者5例，無轉(zhuǎn)移者38例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率34.4%。

2.2 全組隨訪20～70個(gè)月，局部無復(fù)發(fā)，1例出現(xiàn)腰椎轉(zhuǎn)移，因病例少，其遠(yuǎn)期生存率的局部復(fù)發(fā)率有待進(jìn)一步研究。

2.3 美容效果 美容效果依據(jù)乳房皮膚，形狀，對(duì)稱性，手感等方面，參照J(rèn)CRT標(biāo)準(zhǔn)[2]:90%優(yōu)，10%良好，不滿意者為0。

3 討論

自Halsted創(chuàng)立乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)根治性手術(shù)，外科手術(shù)經(jīng)歷了由小到大，再由大到小的演變過程。特別是近八十年，隨著乳腺鉬靶X線檢查的普查及婦女保健意識(shí)的增強(qiáng)，早期乳腺癌的檢出率大大增加，這為乳腺癌保乳手術(shù)的應(yīng)用提供了條件，并且保乳手術(shù)在外觀、功能及對(duì)患者心理影響等較根治性手術(shù)或改良根治手術(shù)均具有優(yōu)勢(shì)，該手術(shù)恢復(fù)快，住院時(shí)間短，具有良好的前景[3]。目前在歐美等西方國(guó)家，保乳手術(shù)已經(jīng)成為早期乳腺癌的常規(guī)治療方法。

外科醫(yī)師最關(guān)注的是保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，療效及美容效果，本組患者無一例局部復(fù)發(fā)，美容效果優(yōu)秀占90%，良好占10%，得益于嚴(yán)格按照保乳的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證選擇患者，適應(yīng)證有以下幾點(diǎn):①腫瘤≤3 cm;②鉬靶及乳腺M(fèi)RI顯示局灶性鈣化、單發(fā)灶;③距乳頭≥2 cm;④乳頭乳暈及皮膚無浸潤(rùn);⑤有較好的美容效果;⑥患者自愿手術(shù);⑦腋淋巴結(jié)陰性，但能接受術(shù)后放療，如為Ⅱb期以上患者，不宜行保乳手術(shù)，腫瘤位于乳房中央?yún)^(qū)特別是接近乳頭乳暈區(qū)者，仍應(yīng)考慮改良根治術(shù)，因?yàn)槿轭^乳暈的切除將干擾乳房導(dǎo)管分泌功能，可能引起繼發(fā)疾病[1]。本組病例的選擇除以上適應(yīng)證及禁忌證外，還注重術(shù)中病理冰凍檢查有無多灶病變，方志沂等[4]報(bào)道乳腺癌多中心發(fā)生率高達(dá)20% ～40%，一旦發(fā)現(xiàn)多發(fā)灶性的邊緣陽性，則放棄保乳手術(shù)不再擴(kuò)大切除，以降低局部復(fù)發(fā)率，另外要注意的是乳腺浸潤(rùn)性癌也可合并廣泛的導(dǎo)管內(nèi)癌成分，從而誤診為導(dǎo)管內(nèi)癌[5]，而行保乳手術(shù)，使局部復(fù)發(fā)率增高。

綜上所述，保乳手術(shù)配合綜合治療是早期乳腺癌較為有效的一種治療手段，但既要保證腫瘤的完全切除，避免局部復(fù)發(fā)，又要有較滿意的美容效果就必須嚴(yán)格按其適應(yīng)證和禁忌證選擇患者。

[1]沈鎮(zhèn)宙，邵志敏.乳腺腫瘤學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005，4:178.

[2]沈鎮(zhèn)宙，邵志敏.乳腺腫瘤學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005，4:190.

[3]石松魁，郎義芳.Ⅱ期乳腺癌外科保守治療的療效觀察.中國(guó)腫瘤臨床，2002，29(1):46.

[4]方志訴.現(xiàn)代乳腺癌外科發(fā)展趨勢(shì).國(guó)外遠(yuǎn)學(xué)腫瘤學(xué)分冊(cè)，2003，30(1):36.

[5]趙海鷹，田忠，森本忠.乳腺癌廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分與組織蛋白酶267及單鏈表達(dá)的關(guān)系及臨床意義.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(4):227-229.