林長(zhǎng)生 李光榮

脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多合并半月板及韌帶的損傷，若治療不當(dāng)，將產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及功能障礙[1]。我科自2003年1月至2009年12月，共手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折150例，取得滿(mǎn)意效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例150例，其中男98例，女52例，年齡19～70歲。左側(cè)85例，右側(cè)65例。致傷原因:交通傷102例，高處墜落傷41例，其他傷7例。開(kāi)放性骨折18例，閉合性骨折132例。伴有前交叉韌帶損傷12例，后交叉韌帶損傷6例，同時(shí)有前后交叉韌帶損傷4例，伴內(nèi)側(cè)半月板損傷12例，外側(cè)半月板損傷24例，同時(shí)有雙側(cè)半月板損傷6例，伴血管、神經(jīng)損傷6例，伴有骨筋膜室綜合征2例。采用Schatzker分型[2]，其中Ⅰ型23例，Ⅱ型32例，Ⅲ型16例，Ⅳ型32例，Ⅴ型37例，Ⅵ型10例。合并有糖尿病者12例、高血壓病15例、肺心病8例。手木治療時(shí)間為患者傷后3 h～10 d。

1.2 治療方法

1.2.1 適應(yīng)證 均為有移位的脛骨平臺(tái)骨折患者。

1.2.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 開(kāi)放性骨折及伴有血管、神經(jīng)損傷或伴有骨筋膜室綜合征形成的患者采用急診手術(shù)，其余患者均采用消腫及對(duì)癥治療，根據(jù)患者的身體狀況及軟組織條件擇期進(jìn)行手術(shù)。

1.2.3 手術(shù)入路 根據(jù)骨折的類(lèi)型選擇外側(cè)切口、內(nèi)側(cè)切口或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口。

1.2.4 手術(shù)方法 充分顯露脛骨平臺(tái)骨折部位，以骨折遠(yuǎn)端為標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于合并有劈裂型的骨折，通過(guò)撬撥復(fù)位，缺損處取髂骨植骨。對(duì)于單純塌陷型骨折采用在平臺(tái)外下方開(kāi)骨窗，從下方用一骨科擊入器將壓縮的關(guān)節(jié)面復(fù)位，隧道空腔植骨。根椐骨折的類(lèi)型、部位、移位程度、骨折塊的大小，分別采用松質(zhì)骨螺釘固定8例，“T”型鋼板固定20例，“L”型鋼板固定25例，高爾夫鋼板固定87例，雙鋼板固定10例。復(fù)位固定后，結(jié)合術(shù)前CT或MRI檢查，常規(guī)探查關(guān)節(jié)面，半月板及韌帶損傷的情況，盡可能保留或修復(fù)半月板，同時(shí)一期修復(fù)或重建已損傷的韌帶。手術(shù)結(jié)束前常規(guī)透視、置管沖洗或引流。術(shù)后1～2周開(kāi)始用CPM機(jī)進(jìn)行功能鍛煉，逐漸進(jìn)行主動(dòng)鍛煉。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)術(shù)后8個(gè)月～6年隨訪，平均18個(gè)月。傷口Ⅰ期愈合143例，Ⅱ期愈合7例。骨折骨性愈合時(shí)間為4～13個(gè)月，平均8個(gè)月。出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎8例，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥者4例，出現(xiàn)不同程度關(guān)節(jié)面塌陷3例，其中有2例有輕度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。參照Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，優(yōu)114例，良27例，可4例，差5例，優(yōu)良率94%。主要并發(fā)癥為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)僵直。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī) 參照Duwelius等[3]關(guān)于脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)指征:開(kāi)放性脛骨平臺(tái)骨折，伴骨筋膜室綜合征，經(jīng)關(guān)節(jié)骨折水平移位超過(guò)6 mm，同時(shí)考慮脛骨平臺(tái)的傾斜程度(＞50°)、壓縮情況(＞5 mm)或伴有半月板或關(guān)節(jié)韌帶損傷需要進(jìn)行探查或修復(fù)手術(shù)的，均采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。對(duì)于開(kāi)放性骨折，合并有血管神經(jīng)損傷或伴有骨筋膜室綜合征的骨折，均采用急診手術(shù)。對(duì)于軟組織損傷不嚴(yán)重或多發(fā)性損傷的患者，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，在全身情況允許的條件下，盡早手術(shù)。對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重、全身情況不理想或伴有合并癥的患者，采用石膏托臨時(shí)固定、跟骨牽引及消腫對(duì)癥治療，待患肢腫脹消退，皮膚干結(jié)，皮紋和骨性標(biāo)志出現(xiàn)后再行手術(shù)治療[4]。在此期間治療合并癥，并得到有效控制后方能擇期手術(shù)。

3.2 手術(shù)方法 脛骨平臺(tái)骨折多因暴力損傷所致，多伴有不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷。通過(guò)復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)及有效的固定是取得良好療效的關(guān)鍵。通過(guò)手術(shù)盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)的外形、軸線、對(duì)位、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而達(dá)到功能復(fù)位或解剖復(fù)位。根據(jù)骨折的類(lèi)型，選擇固定材料及方法，如單純劈裂型骨折(Ⅰ型)，內(nèi)髁型骨折(部分Ⅲ型)，雙髁型骨折(部分Ⅴ型)等多帶有楔形骨塊，先用松質(zhì)骨螺釘固定，再用高爾夫鋼板、L型或T型鋼板加強(qiáng)支撐固定，增加穩(wěn)定性。劈裂塌陷型骨折(Ⅱ型)和雙髁骨折(部分Ⅴ型)，復(fù)位后用T形鋼板、高爾夫鋼板固定。內(nèi)髁型骨折(Ⅳ型)用T型、L型鋼板或高爾夫鋼板固定。對(duì)于部分Ⅱ型、部分Ⅲ型平臺(tái)骨折，采用關(guān)節(jié)面下方的干骺瑞鑿斜形隧道，用擊入器向上敲擊頂起關(guān)節(jié)面，再用L型或T型或高爾夫鋼板固定，常規(guī)取髂骨植骨。

術(shù)前必須充分了解病情，全面分析患肢傷后及牽引后的X線片、CT或MRI檢查，充分明確骨折的類(lèi)型、程度、移位情況，選擇合適的內(nèi)固定材料和復(fù)位器械。復(fù)位時(shí)注意盡可能恢復(fù)平臺(tái)的高度，尤其以?xún)?nèi)側(cè)平臺(tái)骨折更為重要。術(shù)中注意避免螺釘釘入關(guān)節(jié)腔、鋼板適當(dāng)塑型。術(shù)中充分探查關(guān)節(jié)面、半月板及韌帶，根據(jù)損傷情況，盡量保留或修半月板，一期修復(fù)重建損傷的韌帶。手術(shù)操作宜輕柔，堅(jiān)持微創(chuàng)的原則，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后早期1～2周開(kāi)始功能鍛煉。

3.3 治療中應(yīng)重視的問(wèn)題 ①認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史、查體和閱讀X線片、CT片及MRI，以確定骨折類(lèi)型及有無(wú)合并韌帶、半月板損傷，對(duì)于治療極為重要;②手術(shù)原則:解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期功能鍛煉;③手術(shù)顯露時(shí)盡量避免分離皮下組織，以免影響皮瓣的血液供應(yīng);④充分認(rèn)識(shí)植骨的重要性，骨缺損滿(mǎn)意填充后利于骨折愈合，也利于早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)中植骨時(shí)應(yīng)填實(shí)植骨塊，以免植骨塊于關(guān)節(jié)活動(dòng)中松動(dòng)、移位及關(guān)節(jié)面塌陷;⑤內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始做CPM及患肢主動(dòng)功能鍛煉，做到不用石膏或縮短石膏的外固定期，以利功能恢復(fù)。螺釘及接骨板目前仍是固定脛骨平臺(tái)骨折主要方法，雖然“T”、“L”型鋼板非常適合脛骨表面輪廓外形，但鋼板的朔型非常重要[5]，在手術(shù)中要充分重視，否則易引起骨折再移位可能。高爾夫鋼板是非常適合的內(nèi)固定材料，本組應(yīng)用87例，效果良好。

3.4 關(guān)節(jié)粘連妨礙膝關(guān)節(jié)屈曲是療效不良的常見(jiàn)原因，可由關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外兩方面因素造成關(guān)節(jié)內(nèi)因素為平臺(tái)關(guān)節(jié)面損傷和血腫，產(chǎn)生粘連。關(guān)節(jié)外因素為周?chē)浗M織損傷出血和水腫浸潤(rùn)，發(fā)生纖維化。膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期固定，不利于血腫浸潤(rùn)消失和關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)。膝關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)功能受限是脛骨平臺(tái)骨折未能得到正確治療的主要后遺癥之一。術(shù)后正確有序的功能鍛煉和盡量縮短外固定時(shí)間對(duì)膝關(guān)節(jié)功能有重要意義，早期CPM鍛煉可加快血腫吸收、促進(jìn)腫脹消退，防止膝關(guān)節(jié)伸膝裝置粘連及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的形成，是一項(xiàng)有效的治療方法[6]。

脛骨平臺(tái)骨折是一種復(fù)雜性的損傷，如處理不當(dāng)，將導(dǎo)致患者嚴(yán)重殘廢。但如果能?chē)?yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)，做到良好復(fù)位，采用合適的手術(shù)內(nèi)固定及植骨，同時(shí)修復(fù)損傷的韌帶及半月板，配合早期的功能鍛煉，也能達(dá)到滿(mǎn)意的效果。

[1]Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of Knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring system.Am J Sports Med，1982，10:150.

[2]Schatzker J，Mcbroom R，Bruce D.The tibial plateau fracturethe Toronto experience 1968-1975.Clin Or thop Relat Res，1979，138:94.

[3]Duwelius PI，Rangitsch MR.Treatment of tibial plateau fractures by limited internal fixation.Clin or thop，1997，339:45.

[4]顧龍殿，何家文，吳良浩，等.雙側(cè)鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效分析.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(3):186.

[5]趙銘，鄭啟新.外側(cè)支撐鋼板加壓螺釘系統(tǒng)治療脛骨平臺(tái)骨折.中國(guó)矯形外科雜志，2006，14(4):249-251.

[6]胡廣編.創(chuàng)傷骨科診治失誤對(duì)策人民衛(wèi)生出版社，2001:378.