金松日 崔今順

胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過500 ml者為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產(chǎn)后2 h以及產(chǎn)后2～24 h 3個(gè)時(shí)期，多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)后出血往往發(fā)病突然而且來勢(shì)兇猛，常常出于意料之外，如搶救不及時(shí)，可直接危及產(chǎn)婦的生命。目前仍然是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一且預(yù)后嚴(yán)重。休克較重持續(xù)時(shí)間較長者，即使獲救，仍有可能發(fā)生嚴(yán)重的繼發(fā)性垂體前葉功能減退(席漢綜合征Sheehan syndrome)后遺癥，故應(yīng)特別重視做好防治工作。提示：產(chǎn)科出血仍然是危脅我市孕產(chǎn)婦生命安全的首要原因。做好產(chǎn)后出血的預(yù)防、監(jiān)測(cè)、急救、護(hù)理工作，才能降低其發(fā)病率、病死率，進(jìn)而降低孕產(chǎn)婦死亡率，現(xiàn)做出以下結(jié)論共同探討。

1 引起產(chǎn)后出血的原因

主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙。其中以子宮收縮乏力所致者最常見，占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%～80%。

1.1 子宮收縮乏力 影響產(chǎn)后子宮肌收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起產(chǎn)后出血。常見因素有：

1.1.1 全身性因素 產(chǎn)婦精神過度緊張，臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑;產(chǎn)程過長或難產(chǎn)，產(chǎn)婦體力衰竭;合并急慢性全身性疾病等。

1.1.2 局部因素 子宮過度膨脹，如雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多，使子宮肌纖維過度伸展;子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或合并子宮肌瘤等，可影響子宮肌正常收縮;子宮肌水腫及滲血，如妊高癥、嚴(yán)重貧血、子宮胎盤卒中，以及前置胎盤附著于子宮下段血竇不易關(guān)閉等，均可發(fā)生宮縮乏力，引起產(chǎn)后出血。

1.2 胎盤因素 根據(jù)胎盤剝離情況，胎盤因素所致產(chǎn)后出血類型有。

1.2.1 胎盤剝離不全 多見于宮縮乏力，或胎盤未剝離而過早牽拉臍帶或刺激子宮，使胎盤部分自宮壁剝離。由于部分胎盤尚未剝離，影響宮縮，剝離面血竇開放引起出血不止。

1.2.2 胎盤剝離后滯留 由于宮縮乏力、膀胱膨脹等因素影響，胎盤從宮壁全部剝離后未能排出而潴留在宮腔內(nèi)，影響子宮收縮。

1.2.3 胎盤嵌頓 由于使用宮縮劑不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，引起宮頸內(nèi)口附近子宮肌呈痙攣性收縮形成狹窄環(huán)，使己全部剝離的胎盤嵌頓于宮腔內(nèi)，影響宮縮引起出血。

1.2.4 胎盤粘連 胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離為胎盤粘連。全部粘連時(shí)無出血，部分粘連時(shí)因胎盤剝離面血竇開放以及胎盤滯留影響宮縮易引起出血。子宮內(nèi)膜炎癥或多次人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，是胎盤粘連的常見原因。

1.2.5 胎盤植入 由于子宮蛻膜發(fā)育不良等因素影響胎盤絨毛植入子宮肌層者為胎盤植入，臨床少見。根據(jù)植入面積大小分為完全性與部分性兩類，前者因胎盤未剝離不出血，后者往往發(fā)生大量出血。

1.2.6 胎盤和(或)胎膜殘留 部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔內(nèi)，影響子宮收縮而出血，常因過早牽拉臍帶、過早用力揉擠子宮所致。

1.3 軟產(chǎn)道裂傷 子宮收縮力過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，接產(chǎn)時(shí)未保護(hù)好會(huì)陰或陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不當(dāng)?shù)?，均可引起?huì)陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者裂傷可達(dá)陰道穹窿、子宮下段，甚至盆壁，形成腹膜后血腫或闊韌帶內(nèi)血腫。過早行會(huì)陰后-斜切開術(shù)也可引起失血過多。

1.4 凝血功能障礙較少見。

2 護(hù)理體會(huì)及預(yù)防

應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦心理狀態(tài)做出正確評(píng)價(jià)，給予積極的情感支持、暗示等心理指導(dǎo)，穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，從心理上克服妊娠分娩帶來的焦慮、緊張等負(fù)性心理反應(yīng)。對(duì)于因新生兒性別不滿造成產(chǎn)后出血者，應(yīng)在產(chǎn)婦入院后對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對(duì)期盼男嬰的產(chǎn)婦，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦對(duì)于臨產(chǎn)后的產(chǎn)婦，鼓勵(lì)少量多次進(jìn)食高熱量易消化食物，攝入足夠的水分，以確保精力和體力的充沛。

2.1 第一產(chǎn)程要密切注意觀察產(chǎn)程、胎心、宮縮情況，滿足產(chǎn)婦基本需要，避免過度疲勞，保持產(chǎn)婦的心神穩(wěn)定，必要時(shí)可酌情使用哌替啶，利于休息。定期肛查，了解宮口擴(kuò)張和胎先露下降情況，用產(chǎn)程圖監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理產(chǎn)程延緩和停滯。對(duì)胎兒過大、羊水過多、雙胎的孕婦及時(shí)做好診斷，如需手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時(shí)做好一切術(shù)前準(zhǔn)備和預(yù)防產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備。使用催產(chǎn)素要專人守護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以免引起宮縮過強(qiáng)而造成急產(chǎn)，使軟產(chǎn)道裂傷出血。

2.2 第二產(chǎn)程 要注意胎心變化和科學(xué)接生，接生前排空膀胱，建立靜脈通道。対有高危險(xiǎn)產(chǎn)后出血因素的產(chǎn)婦，針對(duì)病因治療的同時(shí)，做好輸血和搶救的準(zhǔn)備，當(dāng)胎兒前肩娩出時(shí)，用25%葡萄糖加縮宮素10 IU靜脈注射，注意保護(hù)會(huì)陰，防止軟產(chǎn)道損傷。胎兒娩出后立即監(jiān)測(cè)出血情況，收集出血方法采用容積法。

2.3 第三產(chǎn)程 胎兒娩出后，注意識(shí)別胎盤剝離征象，避免過早粗暴揉擠子宮或牽拉臍帶，正確協(xié)助胎盤娩出。胎盤娩出前見大量新鮮血，重新消毒后立即手剝胎盤，查找出血部位，快速準(zhǔn)確的進(jìn)行宮頸陰道修補(bǔ)縫合。

2.4 準(zhǔn)確收集和測(cè)量產(chǎn)后2 h出血量 胎盤娩出輕輕按摩子宮，排出宮腔內(nèi)積血，并給予5%葡萄糖加縮宮素10 IU維持靜脈點(diǎn)滴，如2 h陰道出血量超過200 ml應(yīng)積極查找原因給予相應(yīng)的處理。密切觀察產(chǎn)婦生命體征、全身情況和臉色。檢查宮縮和陰道出血。特別要警惕識(shí)別產(chǎn)婦大出血發(fā)生休克的一些癥狀搶救護(hù)理。

2.5 回病室至產(chǎn)后24 h 鼓勵(lì)產(chǎn)婦2 h內(nèi)自行排尿，不能排尿者予以導(dǎo)尿，以免充盈的膀胱影響宮縮。鼓勵(lì)產(chǎn)婦早哺乳加強(qiáng)宮縮，定時(shí)觀察出血量及宮縮情況。

3 心理護(hù)理及人文護(hù)理

3.1 在第一產(chǎn)程中，產(chǎn)婦由于陣痛的折磨已經(jīng)心煩氣躁，需要助產(chǎn)人員耐心細(xì)致的鼓勵(lì)與關(guān)懷，樹立信心與勇氣，及時(shí)進(jìn)食與大小便，保證足夠的體力與毅力。用語言和非語言性溝通技巧緩解恐懼心理，教會(huì)產(chǎn)婦一些放松的方法，給與心理支持。

3.2 在第二產(chǎn)程中指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，助產(chǎn)人員應(yīng)關(guān)心和體貼產(chǎn)婦的痛苦，不斷給予精神上的安慰和鼓勵(lì)，告知胎兒和產(chǎn)婦情況一切正常，給產(chǎn)婦以安全的感覺，助產(chǎn)人員在接產(chǎn)過程中應(yīng)沉著鎮(zhèn)靜，熟練果斷地采取行之有效的助產(chǎn)操作手法，鼓勵(lì)和指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時(shí)屏氣，以增加腹壓，促使胎兒下降，宮縮間隙時(shí)，全身肌肉放松，安靜休息，保存體力，等待下次宮縮時(shí)再做屏氣，并一直這樣反復(fù)提醒。如產(chǎn)婦做得好，立即給予直接肯定，使產(chǎn)婦樹立信心，順利娩出胎兒。

3.3 在第三產(chǎn)程中立即告知嬰兒已安全降生，并用贊美的語言描述嬰兒的頭發(fā)、皮膚、身長、相貌等情況，充分調(diào)動(dòng)產(chǎn)婦的自豪感和滿足感。這時(shí)讓產(chǎn)婦和嬰兒進(jìn)行皮膚接觸和早吸吮，以刺激乳汁的分泌，增加母嬰的感情。如有異常情況，即避開產(chǎn)婦處理，以免增加精神負(fù)擔(dān)。當(dāng)新生兒性別不能如愿時(shí)，暫時(shí)不要告訴產(chǎn)婦，首先贊揚(yáng)新生兒長得可愛、漂亮，待胎盤娩出后子宮收縮良好，產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定后再告知，以免產(chǎn)后大出血。

3.4 產(chǎn)后護(hù)理人員給與更多的人文關(guān)懷、細(xì)致周到的幫助解決生活上的困難，鼓勵(lì)進(jìn)食營養(yǎng)豐富易消化的食物，充分休息與鍛煉，盡快恢復(fù)心理與生理健康。

［1］岳杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008：25.