晉愛蓮 崔曉燕 丁孟霞 耿麗娜

推廣電子病歷加快數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)步伐

晉愛蓮 崔曉燕 丁孟霞 耿麗娜

隨著醫(yī)療行業(yè)建立數(shù)字化醫(yī)院前進的步伐，醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)也由原來的以管理信息為主，轉(zhuǎn)變向以患者信息為中心的方向發(fā)展，因此，對反應(yīng)患者信息的病歷，也提出了更高的要求。電子病歷的應(yīng)用，成為醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的方向。

電子病歷;醫(yī)院信息系統(tǒng);數(shù)字化醫(yī)院

電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的一部分，醫(yī)院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，它包括:首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等等，其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，還有圖形圖象信息。涉及患者信息的采集、存儲、傳輸、質(zhì)量控制、統(tǒng)計和利用。在醫(yī)療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足醫(yī)療、法律和管理需求。

1 我國病歷書寫的現(xiàn)狀

1.1 手寫病歷是由每一個醫(yī)生手工完成，現(xiàn)在大部分醫(yī)院還實行手寫病歷，但存在著浪費醫(yī)生大量時間和精力，加班加點也寫不完，特別是現(xiàn)在全民參保的醫(yī)療背景下，每個醫(yī)院的在院患者都超過了本院的編制床位，每個醫(yī)生忙于書定病歷，沒有更多的時間去提高自己的技術(shù)，更好的服務(wù)于患者，而且還存在著手寫速度慢，不容易辯認的問題。

1.2 基于WORD的電子病歷軍字一號系統(tǒng)在大部分部隊醫(yī)院和部分地方醫(yī)院在使用基于WORD的電子病歷這種方式，可以提前做好病歷模板，醫(yī)生書寫病歷時，只要按病種提取模板，按照患者情況，稍做修改，就可以完成病歷的書寫，方便快捷。但是，還存在著相同病種病歷簡單復(fù)制，由于個別醫(yī)生責(zé)任心不強，造成患者除了名字、年齡、性別不一樣外，其他癥狀、體征都一樣的無意義雷同病歷，不僅病歷毫無科研價值，不能真實反映患者的病歷資料，在病歷中也沒有表達自己對該疾病的認識及診療思想，醫(yī)生難以通過病歷積累來提高業(yè)務(wù)水平，這顯然有違設(shè)計電子病歷的初衷，而且存在重大醫(yī)療糾紛隱患。

1.3 基于數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化的電子病歷，也是現(xiàn)在各大醫(yī)院積極推行的電子病歷。這種電子病歷設(shè)計結(jié)構(gòu)慎密，時限性較強，而且是完全按照醫(yī)療核心制度的要求，規(guī)定各個階段病歷完成時限。如要求八小時完成的病歷內(nèi)容，必須在規(guī)定時間內(nèi)完成，否則將無法在前臺進行操作，必須通過各級簽字后，由信息中心來輔助完成病歷書，這對醫(yī)生病歷書寫提出更高的要求，減少了基于WORD的電子病歷存在的復(fù)制大病歷的現(xiàn)象。

2 電子病歷的特點

2.1 傳送速度快醫(yī)生通過計算機網(wǎng)絡(luò)可以遠程存取患者病歷，特別是在急診時，電子化驗單和電子檢查單能在結(jié)果出來的第一時間，傳送到醫(yī)生工作站，電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫(yī)師的面前。

2.2 共享性好沒有使用電子病歷前，醫(yī)生想查詢患者的歷史住院信息，必須到病案室借閱歷史的住院病歷，時間長、難度大，有時會延誤患者的治療。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足，醫(yī)生可隨時隨地查詢患者的歷史住院情況、檢查報告、檢驗結(jié)果，病歷共享給醫(yī)療工作帶來極大的方便。

3 存在的問題

3.1 法律效應(yīng)問題實施電子病歷后，取消了手工書寫，患者所有資料都是打印出來的，這樣打印出來的病歷是否具有法律效應(yīng)問題，值得進一步探討。目前是采用醫(yī)生修正后打印出來并手工簽名后的病歷才具有法律效應(yīng)。

3.2 病歷的電子化水平目前，我國的電子病歷應(yīng)用的應(yīng)用水平還存在參差不齊的現(xiàn)象，三種現(xiàn)象同時存在，病歷的內(nèi)容局限于首頁、檢查、檢驗和文字書寫方面，還不能稱之為完全意義上的電子病歷，今后應(yīng)重點推廣LIS系統(tǒng)，將全部檢驗信息、各種設(shè)備檢查信息、圖像資料甚至聲音信息進行數(shù)字化處理后導(dǎo)入電子病歷。通過發(fā)展模式識別技術(shù)，解決病歷的電子簽名問題，輔以采用大容量的存儲介質(zhì)，實現(xiàn)真正意義上的無紙化電子病歷

4 展望

電子病歷是現(xiàn)代高科技的產(chǎn)物，它的發(fā)展與應(yīng)用在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域占有舉足輕重的地位。實現(xiàn)電子病歷不僅帶給我們先進的醫(yī)療模式與管理理念，同時也將對醫(yī)療質(zhì)量的提高、醫(yī)療行為的規(guī)范起到有力的促進作用。當(dāng)前，醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)正向著以患者信息為中心，高度集成化和多媒體化的方向發(fā)展。電子病歷作為其中的一個重要組成部分，正在受到越來越多的關(guān)注，部分醫(yī)院已經(jīng)或正在開始拋棄傳統(tǒng)的手工書寫病歷而代之以全新的電子病歷，縱觀部分醫(yī)院的應(yīng)用實踐，可以說，電子病歷的應(yīng)用對數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)帶來了積極的推動作用，對醫(yī)院的許多方面都產(chǎn)生了顯著的影響，為醫(yī)院今后的發(fā)展開拓了新的空間。同時，我們也應(yīng)承認，電子病歷在我國尚屬起步階段，還有許多實際問題需要引起重視并加以解決。

綜上所述，電子病歷是醫(yī)院信息管理現(xiàn)代化的重要標志，也是建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院的基礎(chǔ)，是醫(yī)院進入信息化社會的重要橋梁。進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，完善法律法規(guī)建設(shè)，強化監(jiān)督管理措施，采用最新的技術(shù)手段是保證電子病歷在醫(yī)院中不斷健康發(fā)展的根本保證。

［1］葉宗敏實施電子病歷，大力促進醫(yī)院信息化建設(shè)．寧波大學(xué)學(xué)報，2003，16(2):194-197．

［2］劉安濱再談電子病歷．信息管理，2003，23(4):37-38．

［3］樊云現(xiàn)代化的病案-電子病歷．中國新醫(yī)藥，2003，2(3): 110-111．

［4］易應(yīng)萍制約電子病歷發(fā)展的幾個主要問題．中國醫(yī)院，2004，8 (2):63-65．

450052武警河南總隊醫(yī)院信息科

2.3 便于管理醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)可以從網(wǎng)上了解科室患者信息，包括病歷資料、輔助檢查、護理記錄、費用信息、手術(shù)信息等，便于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及時掌握全院醫(yī)療工作情況，提高了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的科學(xué)決策能力。另外，科室主任可以通過網(wǎng)絡(luò)查詢功能，對全科患者的有關(guān)診治信息全面掌握，及時給予科學(xué)指導(dǎo)，更重要的是簡化了工作程序，提高了工作效率。