田天 田野 董靜梅 張學峰

我們自2005年5月至2009年8月，采用面中掀翻術治療5例復雜Le FortⅡ、Ⅲ型上頜骨骨折，此手術進路較大程度地暴露了上頜骨及4個突起，易進行上頜骨骨折解剖復位及穩(wěn)固固定。術后面部無手術瘢痕，此手術特別適用于閉合性復雜Le FortⅡ、Ⅲ型上頜骨骨折，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例病例，男4例，女1例。年齡21～52歲，系交通事故或高處跌下致頜面部畸形、咬合錯亂伴失血昏迷等來院就診，術前均行上頜骨三維及頭CT檢查。確診為閉合性Le FortⅡ、Ⅲ型上頜骨骨折，先搶救危及患者生命的呼吸困難、失血、顱腦損傷，待病情穩(wěn)定后再行上頜骨骨折的治療。

1.2 手術方法 常規(guī)消毒、鋪巾，全麻后從中線到兩側(cè)上頜結(jié)節(jié)之間沿上頜唇齦溝上0.5 cm處切開黏骨膜直達骨質(zhì)，沿骨膜下分離軟組織至眶下緣。從鼻外側(cè)軟骨處小心分離鼻背軟組織至鼻根部。鼻小柱及鼻中隔間完全切開，分開中隔軟骨及大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳。將上唇、完整的鼻小柱、鼻尖、鼻翼及面中部軟組織拉起達眶下緣水平，充分暴露面中部骨性結(jié)構(gòu)。糾正錯位或錯位愈合的骨折端，將頜骨骨折復位后置于正確咬合位置上行頜骨骨折固定，骨折固定采用微型鋼板或鋼絲結(jié)扎。對于上頜骨骨折內(nèi)固定一般應遵循先內(nèi)后外、先上后下的固定順序。小骨折塊固定于大骨折塊上，對有把握準確復位的骨折塊先固定。術后上頜竇腔行碘仿紗條填壓止血及穩(wěn)固上頜骨骨折復位。鼻中隔貫穿對位縫合，唇齦溝切口褥式加間斷縫合。雙鼻腔用油紗條對稱填塞。若眶外側(cè)骨折位置較高可加眉弓外切口1.5 cm，若合并顴弓骨折可加Gillies切口。

2 結(jié)果

5例患者切口均Ⅰ期愈合，顏面部無手術瘢痕、無鼻前庭狹窄、無溢淚、無鼻中隔偏曲及穿孔等并發(fā)癥。但4例患者術后3個月出現(xiàn)鼻內(nèi)干燥結(jié)痂，未出現(xiàn)臭鼻癥。5例患者術后均訴說眶下及上頜牙齒麻木，多持續(xù)3～6個月消失。術后觀察1～2年，顏面外形恢復正常，咬合、咀嚼、發(fā)音、進食功能均正常。

3 討論

上頜骨的中部為上頜竇腔，周圍骨壁結(jié)構(gòu)較薄，受傷時易于骨折，但因其位置隱蔽，周圍有突出的骨骼保護，其骨折發(fā)生率較低。由于上頜骨上接顱腦并參與面中部多個器官的構(gòu)成(如眼眶、鼻腔、口腔)，因此，上頜骨骨折患者傷情常較嚴重，多伴有顱腦損傷癥狀。應先治療顱腦損傷，待全身病情穩(wěn)定后，再行上頜骨骨折固定治療。上頜骨骨折損傷的原因常見為交通傷、擠壓傷及墜落傷等。頜骨骨折治療的原則是使骨折正確復位和固定，使之能在正確解剖位置愈合并恢復正常的咬合關系。由于上頜骨骨皮質(zhì)較薄，血運豐富，傷后愈合較快。故上頜骨骨折后應盡早復位固定，以免發(fā)生錯位愈合。本組4例患者均在傷后10 d內(nèi)復位固定。對于復雜性重型上頜骨骨折，多采用切開復位、骨間固定、頜間固定及顱頜固定等綜合治療。由于受手術進路的限制，常不能充分暴露術野或術后遺留瘢痕。本組5例患者均為嚴重的上頜骨骨折，在全身情況穩(wěn)定后行面中掀翻上頜骨骨折復位內(nèi)固定術，其中4例有顱面分離，骨折線在眶內(nèi)側(cè)壁、顴額縫并有1例合并雙側(cè)上頜竇壁、篩骨骨折，竇腔積血。本手術進路能充分暴露骨折端，同時行篩竇、上頜竇探查，下鼻道開窗引流，分別用微型鋼板或鋼絲結(jié)扎，行骨間穩(wěn)固內(nèi)固定并行顱頜牽引固定。對合并矢狀骨折、牙槽骨骨折的患者同時行頜間牽引固定，恢復正常的咬合功能。術后均取得了較滿意的效果。采用本手術進路行復雜Le FortⅡ、Ⅲ型上頜骨骨折復位固定術有以下幾點體會：①本手術進路由于將外鼻及面部軟組織與鼻腔鼻竇分開掀起，暴露面中部骨性結(jié)構(gòu)，術野寬闊，能同時行上頜骨、眶骨、額顴骨骨間內(nèi)固定并可同時行上頜竇、篩竇探查術;②操作簡單方便，能充分暴露術野，微型鋼板或鋼絲結(jié)扎行骨間穩(wěn)固內(nèi)固定，上頜骨復位效果及穩(wěn)固性好，面部外觀、發(fā)音、咬合及進食功能恢復良好;③手術切口不在顏面皮膚上，手術后面部不留瘢痕，患者易于接受，術后無嚴重并發(fā)癥，有臨床推廣價值。