王亮

Lisfranc關(guān)節(jié)由遠(yuǎn)端的跖骨基底和近端的骰骨楔骨組成。第二跖骨基底位于3個楔骨所形成的凹槽中，在穩(wěn)定中起重要作用，而Lisfranc韌帶較強壯，位于第二跖骨基底和內(nèi)側(cè)楔骨之間，增加第二跖骨基底位于3個楔骨所形成的凹槽中的穩(wěn)定性。所以，跖跗關(guān)節(jié)脫位及骨折脫位，我們常常稱之為Lisfranc關(guān)節(jié)損傷。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷雖在臨床上并不常見，但Lisfranc關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，步行時完成重力由中足向前足的傳導(dǎo)，并在步態(tài)各期中支持體重，因此，一旦損傷，特別正常結(jié)構(gòu)被破壞，會嚴(yán)重影響步行，早期正確診斷和處理尤為重要，否則易遺留病殘。為獲得良好的治療效果，必須早期診斷、解剖復(fù)位及內(nèi)固定［1］。對內(nèi)固定的選擇，有不同的意見。內(nèi)蒙古烏蘭浩特市醫(yī)院自2005年以來，采用螺釘及克氏針聯(lián)合內(nèi)固定治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷10例，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組10例，男8例，女2例，年齡21～45歲，平均31歲，均為單側(cè)損傷，閉合性損傷9例，開放性損傷1例。損傷原因，車禍傷7例，重物墜落砸傷1例，高處墜落傷2例。Quene和Kues損傷3型中，A型為1例，B型為5例，C型為4例，受傷距手術(shù)時4 h～10 d，平均6 d。

2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，采用腰硬聯(lián)合或全麻下，在患足拇長伸肌腱外側(cè)經(jīng)過第1、2跖骨基底部做背側(cè)切口，在切口遠(yuǎn)端注意保護(hù)背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)最內(nèi)側(cè)支，找出并切開下伸肌支持帶，游離Lisfranc關(guān)節(jié)的各個部分，去除第2跖骨基底部和楔骨內(nèi)側(cè)之間Lisfranc關(guān)節(jié)區(qū)的碎屑，留出復(fù)位空間。復(fù)位患足第1、2跖跗關(guān)節(jié)損傷，并將第2跖骨基底復(fù)位進(jìn)入三塊楔骨之間的凹槽中，復(fù)位滿意后，以巾鉗維持復(fù)位，如果需要楔骨間螺釘，在透視下從內(nèi)側(cè)楔骨的內(nèi)側(cè)擰向中間楔骨，在透視引導(dǎo)下，從內(nèi)側(cè)楔骨向第2跖骨基底部打入導(dǎo)針，經(jīng)導(dǎo)針打入3.5 mm空芯拉力螺釘，維持復(fù)位后第1跖跗關(guān)節(jié)，從第1跖骨背側(cè)向內(nèi)側(cè)楔骨打入一枚同樣螺釘固定，這一背側(cè)切口通常也可觀察到第3跖楔關(guān)節(jié)，并進(jìn)行同樣復(fù)位和固定［2］。進(jìn)行患足第4、5跖跗關(guān)節(jié)切開復(fù)位和內(nèi)固定術(shù)時，沿第4趾裂基底部平行于第1切口的縱行切口，根據(jù)短伸肌的大小，有可能要將此肌肉的外側(cè)緣掀起，如果肌肉太大，可沿肌纖維方向鈍性分肌腹［3］，顯露患足第4、5跖跗關(guān)節(jié)，復(fù)位跖跗關(guān)節(jié)以兩枚克氏針分別由第4、5跖骨向骰骨及中間楔骨內(nèi)固定，克氏針尾端折彎后留于皮外，關(guān)閉切口，術(shù)后厚敷料包扎，石膏外固定8周，第6周可拔除克氏針，3～4月時取出螺釘。

3 結(jié)果

本組10例，術(shù)后X光片示Lisfranc關(guān)節(jié)損傷均已整復(fù)，住院時間10～21 d，平均15 d，10例均獲隨訪，隨訪時間1.5年，足功能均于4個月內(nèi)恢復(fù)正常，無內(nèi)固定物松脫斷裂，無再脫位發(fā)生。按中足的AO-FAS評分標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)9例，占90%，良1例，占10%。

4 討論

Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的治療，Myerson認(rèn)為，閉合復(fù)位后移位不應(yīng)大于2 mm，如第1、2跖骨基底間隙和內(nèi)、中楔骨間隙應(yīng)在2 mm以內(nèi)，距骨跖骨成角不應(yīng)超過15度，否則需切開復(fù)位，6周以內(nèi)的骨折都應(yīng)考慮切開復(fù)位內(nèi)固定［4］。保守治療往往難獲得滿意療效。手術(shù)治療是重建足弓的穩(wěn)定性，恢復(fù)足的功能，防止繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和疼痛的有效途徑，筆者采用較標(biāo)準(zhǔn)的螺釘與克氏針聯(lián)合內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)損傷的體會是①復(fù)位跖跗關(guān)節(jié)骨折-脫位時盡量解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位(移位＜2 mm)，這樣才能獲得良好的治療效果;②對內(nèi)固定的選擇，單獨用克氏針內(nèi)固定較方便，對關(guān)節(jié)軟骨損傷小，但維持復(fù)位能力不如螺釘，而螺釘控制復(fù)位能力強，但對技術(shù)要求較高，也有擔(dān)心螺釘會對關(guān)節(jié)面軟骨造成一定損傷，而克氏針及螺釘聯(lián)合內(nèi)固定治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷能綜合上述的優(yōu)點;③此術(shù)式操作簡便易行內(nèi)固定穩(wěn)定可靠，損傷小，是一種治療跖跗關(guān)節(jié)骨折-脫位及脫位標(biāo)準(zhǔn)較好的方法。

［1］吳克儉，侯樹勛.骨科實用固定技術(shù).人民軍醫(yī)出版社，2007：1608.

［2］［美］S.TERRY.CANALE.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：4064.

［3］Donald A.Wiss，M.D.骨科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)叢書-骨折.遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2005：547-550.

［4］榮國威，王承武.骨折.人民衛(wèi)生出版社，2004：1247.