羅斌

2009年10月至2010年4月，我院應(yīng)用綠激光(KTP激光)治療膀胱腫瘤28例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組28例，男20例，女8例，年齡36～74歲，平均61歲。所有患者經(jīng)B超、IVU、CT、及膀胱鏡活檢等明確診斷為非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤。合并心腦血管疾病12例，其中1例置有心臟起搏器，合并前列腺增生6例。腫瘤直徑＜1.0 cm 16例，1.0～3.0 cm 9例，＞3.0 cm 3例。腫瘤位于側(cè)壁16例，頂壁2例，三角區(qū)5例，后壁3例，頸部2例。

1.2 手術(shù)方法 采用美國(guó)Laserscope公司生產(chǎn)的磷酸鈦氧鉀晶體(KTP)激光手術(shù)系統(tǒng)，最大功率80 W，ACMI連續(xù)沖洗膀胱鏡、側(cè)射光光纖，無(wú)菌水持續(xù)沖洗，手術(shù)操作在電視監(jiān)視下進(jìn)行。采用腰硬聯(lián)合麻醉，直視下置入膀胱鏡，觀察腫瘤大小、數(shù)目、形態(tài)、位置，經(jīng)操作孔置入綠激光光纖，調(diào)節(jié)發(fā)射功率40～60 W，調(diào)整瞄準(zhǔn)光斑位置，使其對(duì)準(zhǔn)腫瘤，啟動(dòng)激光發(fā)射。首先以腫瘤基底為中心，汽化出2～3 cm直徑的環(huán)形帶，以封閉黏膜下血管及淋巴管，降低轉(zhuǎn)移幾率。對(duì)于腫瘤體積小、蒂細(xì)長(zhǎng)的腫瘤，先將瘤蒂汽化，離斷瘤體，放出瘤體后再汽化腫瘤基底組織至肌層。對(duì)于基底較寬及較大的腫瘤，一般先從腫瘤表面開(kāi)始汽化，逐步汽化至肌層。然后汽化腫瘤周?chē)?～3 cm的膀胱黏膜。對(duì)于合并前列腺增生的患者，先汽化腫瘤再汽化前列腺。待汽化完成后退出光纖，膀胱鏡再次檢查手術(shù)區(qū)及余膀胱壁情況，無(wú)出血后退出膀胱鏡置入F20導(dǎo)尿管。根據(jù)腫瘤大小留置尿管2～7 d，術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，以預(yù)防感染。患者術(shù)后1 d～1周給予絲裂霉素20～30 mg，1次/周，連續(xù)6～8次膀胱灌注。后改為每月一次灌注。術(shù)后第一年每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡，第二年每3個(gè)月查B超，6個(gè)月查膀胱鏡，了解有無(wú)復(fù)發(fā)或新腫瘤出現(xiàn)。

2 結(jié)果

28例患者均1次完成綠激光汽化，腫瘤汽化完全，術(shù)中未出現(xiàn)大出血、膀胱閉孔反射(尤其是膀胱側(cè)壁腫瘤)、膀胱穿孔、水中毒等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間10～45 min，平均20 min。7例患者術(shù)后留置尿管進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗(包括6例合并前列腺增生癥的患者)，21例患者留置尿管無(wú)需膀胱沖洗。術(shù)后行正規(guī)膀胱灌注化療，定期隨訪3～24個(gè)月，一例膀胱多發(fā)腫瘤患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡發(fā)現(xiàn)原腫瘤手術(shù)創(chuàng)面周邊有小的腫瘤復(fù)發(fā)，遂再次行綠激光汽化，未再?gòu)?fù)發(fā)。另兩例非手術(shù)區(qū)域復(fù)發(fā)。其余患者均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及新發(fā)。

3 討論

目前，非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤治療首選經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TUR-Bt)，該手術(shù)具有無(wú)切口，可反復(fù)進(jìn)行、創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，但仍存在一些不足：①對(duì)寬蒂或較大的腫瘤電切時(shí)出血較多，視野不清，會(huì)影響手術(shù)操作，乃至影響腫瘤的徹底切除;②對(duì)膀胱側(cè)壁腫瘤進(jìn)行電切時(shí)，電流易導(dǎo)致閉孔反射，甚至導(dǎo)致膀胱穿孔及大出血等并發(fā)癥，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);③如果腫瘤位于膀胱前壁及頂壁，常規(guī)手術(shù)動(dòng)作較為困難，不易徹底切除;④由于較粗鏡身的摩擦和電流的刺激可能導(dǎo)致尿道外口的損傷，而造成尿道外口狹窄，增加患者的痛苦和治療費(fèi)用［1］。

近幾年，綠激光越來(lái)越多的被應(yīng)用于治療膀胱腫瘤。綠激光即鉀鈦磷激光(KTP激光)，為波長(zhǎng)532 nm的綠色激光，具有較好的效果和較高的安全性，已廣泛應(yīng)用于前列腺增生的手術(shù)治療［2-3］。其良好的效果和較高的安全性得益于以下幾點(diǎn)：①激光能量被氧合血紅蛋白選擇性高吸收，使汽化組織創(chuàng)面的血管瞬時(shí)封閉，因此沖洗液吸收極少;②手術(shù)中基本不出血，使得手術(shù)野始終保持清晰，保證手術(shù)安全迅速;③組織熱損傷深度淺，只有0.8 mm，周?chē)M織損傷可能性小。

我科經(jīng)臨床使用綠激光治療膀胱腫瘤后，通過(guò)對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置尿管時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)的分析，總結(jié)綠激光具有以下優(yōu)勢(shì)：激光無(wú)電流刺激，可以避免閉孔反射，因此不會(huì)出現(xiàn)膀胱穿孔、大出血、尿外滲等嚴(yán)重的并發(fā)癥，故膀胱側(cè)壁腫瘤不受限制，并且也避免了電切鏡電流對(duì)心臟及尿道的影響，減少心臟疾患及尿道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)［4］;綠激光可以迅速凝固封閉黏膜下的血管及淋巴管，可減少腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散［5］，降低復(fù)發(fā)率(我們的經(jīng)驗(yàn)是在汽化腫瘤之前，先將腫瘤周?chē)睆?～3 cm的黏膜汽化一圈后再對(duì)腫瘤進(jìn)行汽化)。有文獻(xiàn)報(bào)道，激光治療膀胱腫瘤手術(shù)區(qū)域腫瘤復(fù)發(fā)率略低于TUR-Bt［6-8］;綠激光為側(cè)出光光纖，并且有指示光斑，術(shù)中出血少，止血效果好，操作簡(jiǎn)單，定位精確，對(duì)手術(shù)的深度、廣度、效果容易掌握，而且對(duì)于膀胱頂壁及前壁等電切較難處理的腫瘤也能取得良好的效果。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者對(duì)綠激光治療膀胱腫瘤手術(shù)的安全性和有效性都做過(guò)詳細(xì)的研究，證實(shí)了它治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的優(yōu)勢(shì)［9-10］?？傊G激光治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、無(wú)閉孔反射、水中毒等并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)快、患者痛苦小，醫(yī)師操作簡(jiǎn)單、學(xué)習(xí)曲線短，術(shù)后復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，可以作為治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的理想治療方法。

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