張潔

短暫腦缺血發(fā)作是局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙是公認的缺血性卒中最重要的獨立危險因素,近期頻繁發(fā)作的 TIA是腦梗死的特級警報。4%～8%的完全性卒中發(fā)生于 TIA之后[1]。介入治療是目前先進的治療手段,做好圍手術(shù)期護理是減輕患者痛苦,降低并發(fā)癥的發(fā)生,提高介入治療成功率的主要措施之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年 2月至 2009年 8月,在我院對 14例TIA患者進行介入治療,其中男 11例,女 3例;年齡 49～72歲,平均年齡 61歲,均經(jīng)內(nèi)科抗凝治療效果不顯著,頸部血管彩色超聲,發(fā)現(xiàn)頸動脈不同程度狹窄及動脈內(nèi)斑塊,頭顱磁共振成像檢查未發(fā)現(xiàn)責任病灶。

1.2 方法 采用于股動脈置入 8F導(dǎo)管鞘,全身肝素化后將引導(dǎo)管置入患側(cè)頸總動脈造影,檢測狹窄程度、長度及斑塊性質(zhì),在路徑圖下將腦保護裝置通過狹窄處到達遠端正常管徑的頸內(nèi)動脈,如狹窄處超過 90%,應(yīng)在放入保護裝置前用 2 mm球囊進行欲擴張。打開保護裝置后,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將所選擇的支架通過狹窄部位釋放支架。

2 結(jié)果

本組 14例介入治療均獲得成功,術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥 2例(皮下血腫),余病例無并發(fā)癥發(fā)生,14例均于 7～14 d治愈出院。

3 圍手術(shù)期護理

3.1 術(shù)前護理:

3.1.1 心理護理 ①減輕術(shù)前焦慮是醫(yī)生、護士、患者三者共同的目標。術(shù)前告知患者手術(shù)的目的,簡要步驟,手術(shù)大約進行的時間,讓患者了解自己在手術(shù)前、術(shù)中和手術(shù)后應(yīng)如何配合。轉(zhuǎn)移注意力,緩解緊張的情緒,主動與患者及家屬做好溝通,同時讓已接受手術(shù)的康復(fù)患者現(xiàn)身說教,消除其疑慮,增強其治療信心,使其主動參與配合手術(shù);②具有針對性進行術(shù)前健康教育,如指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上排尿的方法,術(shù)前 3 d訓(xùn)練床上排大小便及軸式翻身法,保證了術(shù)后有效的制動及防止尿潴留發(fā)生;③向患者介紹DSA先進的監(jiān)護設(shè)備,精湛的醫(yī)療技術(shù)及細心的護理。

3.1.2 藥物治療 術(shù)前 1 d口服波立維300mg,拜阿司匹林300mg,術(shù)日晨口服波立維 75mg,拜阿司匹林 100mg。

3.1.3 皮膚準備 雙腹股溝及會陰部備皮。

3.1.4 術(shù)前準備:準確測量體重以計算術(shù)中肝素的用量;完成相關(guān)檢查,包括血常規(guī),出凝血時間,凝血酶原時間,肝腎功能,心電圖和胸片等;做碘過敏試驗;術(shù)前禁食水。

3.2 術(shù)中護理

3.2.1 連接心電監(jiān)護儀,并觀察病情變化,如神志、瞳孔、生命體征變化,保持呼吸道通暢,視血壓高低調(diào)節(jié)輸液泵滴數(shù)。

3.2.2 觀察肢體皮溫,末梢循環(huán)情況,足背動脈搏動情況及肌力的變化等。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 密切觀察生命體征,連續(xù) 24 h心電監(jiān)護,觀察神志、瞳孔的變化,注意有無頭痛、嘔吐及檢查肢體活動情況,并做好護理記錄。

3.3.2 拔除鞘管術(shù)前,在穿刺點上方 1～2cm處壓迫 5～10 min,無出血后加壓止血裝置,包扎松緊適宜

3.3.3 穿刺處應(yīng)加壓包扎 24 h并觀察敷料有無滲血和皮下血腫的發(fā)生;密切觀察肢體的皮溫、膚色、足背動脈搏動情況及肢體感覺的變化。以上指標觀察的時間為第一小時,每 15 min一次;第二至第四小時(拔除股動脈鞘管前)每 30min一次,拔除鞘管 24 h內(nèi),每一小時觀察一次。如出現(xiàn)足背動脈搏動減弱或消失,皮膚紫紺,皮溫降低,肢體麻木,可能是包扎過緊或栓塞所致,應(yīng)及時處理。

3.3.4 拔除鞘管后迷走神經(jīng)的觀察與護理:拔管時因患者緊張或拔管疼痛引起迷走神經(jīng)反射性興奮,致心率減慢、血壓下降,甚至出現(xiàn)低血壓休克。因此,拔管時對緊張、傷口疼痛的患者應(yīng)在傷口皮下注射利多卡因 50～100mg,同時注意動作要快[2]。

3.3.5 抗凝、抗血小板治療期間的護理 要注意患者有無出血傾向,如嘔吐物、大便、皮膚、牙齦、注射針眼等如有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系,調(diào)整術(shù)后抗凝藥物的劑量,防止急性或亞急性血栓形成。

3.3.6 造影劑反應(yīng)的護理 注意觀察患者血壓、呼吸等。有些患者因擔心排尿次數(shù)多而不愿多飲水,護士要做好耐心的解釋工作,并定時詢問飲水與排尿情況。對于無合并癥而使用造影劑在 300ml以上的患者,于術(shù)后 4h內(nèi)飲水量達 800～1000ml,24 h液體入量達 2500～3000ml。

3.3.7 生活護理 “術(shù)后 2個半小時”-術(shù)后第一個半小時少量多次飲水,利于造影劑排出,第二個半小時按摩術(shù)側(cè)肢體,促進血液循環(huán);“1個 2小時”-術(shù)后二小時內(nèi)排尿,減少造影劑對腎臟的損害。

術(shù)后絕對臥床休息。為防止下肢動靜脈血栓形成,抬高患肢以利于靜脈血液回流。術(shù)后應(yīng)健側(cè)臥位,各關(guān)節(jié)保持功能位置,拔管后 6～8 h,穿刺肢體應(yīng)完全制動,避免做屈髖、膝及外展等動作。術(shù)后患者過早過多下地活動,易造成穿刺部位血腫,小血腫(直徑 ＜10cm)一般不予處理。大血腫(直徑＞10cm),24 h后局部熱敷或理療,造成局部壓迫者,可切開清除減壓?？捎谛g(shù)后恢復(fù)期做下肢活動操,下肢被動曲伸 4～8次,2～3次/d,下肢被動按摩,次數(shù)不限。

3.4 出院指導(dǎo)

3.4.1 心理指導(dǎo) 鼓勵患者堅持進行康復(fù)訓(xùn)練,避免劇烈活動 6個月,如打球、快跑等,可適當運動,如散步、爬山、打太極拳等。保持樂觀情緒,平和心態(tài),避免激動、激惹等。盡量從事一些力所能及的工作。

3.4.2 遵醫(yī)囑定時服用抗高血壓、降血脂、降血糖、抗凝等藥物,口服抗凝藥物期間應(yīng)定期檢查凝血機能以便于及時調(diào)整抗凝劑的用量,避免出血等。

3.4.3 飲食指導(dǎo) 飲食易低鹽低脂,富含粗纖維食物,保持大便通暢,囑其生活要有規(guī)律,戒煙限酒等。

3.4.4 建立醫(yī)患聯(lián)系卡,定時電話隨訪,每 3～6個月復(fù)查一次、半年 DSA復(fù)查。

4 討論

TIA的發(fā)病機制主要有血管痙攣,血流動力學危險,微栓子脫落,血液學異常等學說[3]。介入治療術(shù)后患者頸動脈狹窄程度明顯改善,腦缺血癥狀得到緩解,以最大限度恢復(fù)腦的正常功能是治療缺血性腦血管病的一種重要手段。臨床的護理經(jīng)驗告訴我們,術(shù)前的充分準備,術(shù)中醫(yī)護密切配合,選擇適宜的介入材料以及熟練操作,敏銳的觀察,術(shù)后根據(jù)不同的病例采取恰當而有效的護理措施,是減少和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。因此,TIA患者多次發(fā)作且證實有相應(yīng)頸動脈狹窄,內(nèi)科抗凝治療效果不顯著,無血管內(nèi)治療禁忌證時,可考慮行血管內(nèi)介入治療[3]。

[1］王維治.神經(jīng)病學.人民衛(wèi)生出版社,2007:11.

[2］方榮華.老年冠心病患者的護理進展.護理進展,2004,10(4):367.

[3］宋軍.頸動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作的血管內(nèi)介入治療.山東醫(yī)藥,2008,48(22).