王海波 劉洋

應(yīng)用機械通氣搶救各類急慢性呼吸衰竭,近年來已成為臨床治療的有力手段,能迅速改善肺通氣功能,減少呼吸肌功能,支持心功能恢復(fù),為術(shù)后及基礎(chǔ)病的恢復(fù)爭取必要的條件和時間。呼吸機相關(guān)性肺炎是機械通氣患者在通氣 48 h后出現(xiàn)的肺部感染。引起呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素很多,人工氣道建立破壞了呼吸道的防御屏障,使外源性細菌及致病菌有機可乘;呼吸機管道、濕化器、霧化器等氣道管理及無菌操作不嚴格;呼吸道分泌物引流不暢;機體營養(yǎng)不良,抵抗力低下等均可導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生[1]?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 護理與預(yù)防

1.1 加強呼吸道管理,保持人工氣道通暢

1.1.1 正確吸引分泌物 保持呼吸道通暢,防止分泌物墜積而發(fā)生肺不張、肺炎,痰液處理至關(guān)重要。吸痰過于頻繁可導(dǎo)致氣道黏膜損傷,加重低氧血癥,吸痰不及時又可造成氣道不暢、通氣量降低、窒息等。所以,及時、有效、按需進行分泌物吸引是保障呼吸道通暢,控制呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。吸痰管的選擇,其外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的 50%,若吸痰管過粗,產(chǎn)生的吸引負壓過大,造成肺不張,低氧血癥,也增加創(chuàng)傷危險。若過細,則吸痰不暢。吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長 4～5cm,保證能吸出氣管,支氣管中的分泌物。吸痰管硬度要適中,過硬容易損傷氣管黏膜,過軟易被吸扁而影響吸引。普通吸痰管一用一換,建立人工氣道患者建議使用密閉式吸痰管,可 24 h更換一次。吸痰時要嚴格按照無菌操作來進行,動作要輕柔,吸痰管插入合適深度,如遇阻力向外退出1cm后再吸引,調(diào)節(jié)適當?shù)奈祲毫?左右旋轉(zhuǎn),自深部向上提拉吸凈痰液。時間不能過長,每次不能超過 15 s,以免發(fā)生缺氧。吸痰后再用純氧吸入 1～2min后再把吸氧濃度調(diào)到吸痰前水平,在吸痰時要先吸氣管的,然后再吸口腔及鼻腔的分泌物[2]。

1.1.2 氣管導(dǎo)管的護理 氣管插管或氣管切開套管固定要牢靠,避免導(dǎo)管上、下滑動,損傷氣管黏膜。導(dǎo)管套囊適當充氣,壓力不要過高,壓力過高可影響氣管黏膜的血液供應(yīng)。氣管切開口周圍紗布更換2次/d,如有污染隨時更換,保持清潔干燥,經(jīng)常檢查創(chuàng)口及周圍皮膚有無感染、濕疹,使用金屬導(dǎo)管者每 4 h清潔內(nèi)套管一次,煮沸消毒。

1.1.3 氣管的濕化、霧化、沖洗 正常上呼吸道對吸入氣體有加溫加濕作用,呼吸機治療建立人工氣道后,氣流就直接進入氣管,加之機械通氣往往增加通氣量,必然造成下呼吸道失水,黏膜干燥,分泌物干結(jié),排痰不暢,發(fā)生氣道阻塞,肺不張和繼發(fā)感染。因此,對氣道進行有效的濕化,霧化,沖洗就顯得尤其重要。氣道干燥,痰液過稠不易吸出時,可先向氣管內(nèi)注入 3～5ml生理鹽水,停留 5min后再行吸痰,可間斷反復(fù)多次沖洗,但一次沖洗時間不能過長。霧化吸入藥物,利于局部炎癥的控制和有利于呼吸道分泌物的排出,可預(yù)防和減少呼吸道的繼發(fā)感染。

1.2 加強危重患者的基礎(chǔ)護理

1.2.1 加強口腔護理 經(jīng)口插管患者 2次/d口腔護理,防止口咽部細菌下行感染,同時注意觀察有無口腔真菌菌感染、黏膜潰瘍等。氣管切開患者換藥時要嚴格按照無菌操作進行,每 2 h翻身,拍背,叩擊震蕩氣管內(nèi)的分泌物,使附著于肺泡及支氣管的痰液松動,并及時吸出。

1.2.2 選擇適當?shù)臓I養(yǎng)方式 加強營養(yǎng),改善機體營養(yǎng)狀況,增進和提高自身的抵抗力,可以減少肺部感染發(fā)生的機率。營養(yǎng)的補充,應(yīng)采用消化道和靜脈相結(jié)合的途徑。機械通氣患者常因氣管插管、昏迷、吞咽困難而不能自行進食,需插胃管供給營養(yǎng)。而置入鼻胃管使食管下括約肌關(guān)閉受阻而有利于胃食管反流和誤吸,容易并發(fā)吸入性肺炎而加重病情。所以每次喂食前均需檢查鼻胃管的位置,通過回抽胃內(nèi)容物來確定胃殘余量,避免增加反流和誤吸的危險。每日供應(yīng)熱量達 188～230 KJ/kg,蛋白質(zhì) 1.5～2.5 g/kg[3]。

1.2.3 呼吸機相關(guān)裝置的護理 凡是與患者接觸的物品均應(yīng)消毒,呼吸機也要定期進行消毒。呼吸機管道中的冷凝水對機械通氣的患者來說也是污染物,使用中應(yīng)將冷凝水及集液瓶置于管道的最低位置并及時傾倒冷凝水。濕化瓶、霧化器內(nèi)的液體應(yīng)每 24 h更換一次,終末應(yīng)及時清洗,消毒,必要時高壓滅菌。在分離管道,變換患者體位及處理冷凝水時注意勿使冷凝水倒流引起誤吸。

2 體會

機械通氣是治療各種原因造成呼吸功能不全的積極有效的措施,為患者進一步治療贏得時機。但長期應(yīng)用機械通氣可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生,其中呼吸機相關(guān)性肺炎是接受呼吸機治療比較常見的,嚴重的并發(fā)癥?；颊咴诮邮軝C械通氣治療期間,呼吸道的管理是決定機械通氣是否有效及能否順利撤機的關(guān)鍵。通過加強對人工氣道的護理,防止氣道阻塞及肺不張;通過加強基礎(chǔ)護理,促進痰液排出;通過加強營養(yǎng),提高患者的抵抗力,可以降低患者發(fā)生肺部感染的機率,因此護理人員應(yīng)高度重視。

[1］張進川.醫(yī)院內(nèi)呼吸機相關(guān)肺炎的診斷方法.國外醫(yī)學:呼吸系統(tǒng)分冊,1993,15(2):176.

[2］張慶玲,劉明華,劉玉馥,等.機械通氣病人胃管對胃液返流和誤吸的影響.護士進修雜志,2004,19(7):588-589.

[3］陸連芳,魏朝霞.呼吸機相關(guān)性肺炎病人呼吸機管道細菌污染的觀察與護理.實用護理雜志,2000,16(12):8-9.