劉山

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷,是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥。大部分重癥病例可留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,加強觀察與護理尤為重要。

1 資料與方法

2005年2月至2009年10月共收治新生兒缺氧缺血性腦病 48例,其中男 29例,女 19例,入院日齡為出生后 0.5 h～7 d。胎齡 ＜37周的 11例,37～42周 30例,＞42周 7例,出生時體重 ＜2500 g10例,2500～4000 g28例,＞4000 g10例。輕度窒息 13例(阿氏評分 4～7分,占 27.1%),重癥窒息 35例(阿氏評分≤3分,占 72.9%),入院時并發(fā)癥:新生兒顱腦出血 8例,新生兒肺炎 25例,新生兒寒冷損傷綜合征 7例。

1.1 臨床資料 根據(jù)患兒意識障礙程度,肌張力變化,原始反射改變,是否有驚厥,中樞性呼吸衰竭及前囟張力、瞳孔變化等情況進行臨床分度,其中輕度 17例(35.4%),中度 26例(54.2%),重度 5例(10.4%)。

轉(zhuǎn)歸:48例,平均住院 11 d,痊愈 45例,治愈率 93.8%;好轉(zhuǎn) 2例,好轉(zhuǎn)率 4.2%,自動出院 1例,占 2%。

2 觀察與護理

充分做好新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備工作,包括人員、技術(shù)、設(shè)備,爭分奪秒盡量減少后遺癥的發(fā)生。

2.1 神經(jīng)癥狀的觀察 新生兒缺氧缺血性腦病大多在生后3 d內(nèi)出現(xiàn)癥狀。輕者表現(xiàn)為興奮、激惹、肌體及下頜出現(xiàn)震顫,擁抱反射活躍等,重者表現(xiàn)為抑制癥狀如嗜睡、反應(yīng)遲鈍、肌張力降低、肢體自發(fā)動作減少、昏迷狀態(tài)、肌張力松軟、肢體自發(fā)動作消失、驚厥頻繁發(fā)作、反復(fù)呼吸暫停、前囟張力明顯增高,擁抱吸允反射消失、瞳孔不等大、對光反射差。

2.2 保暖 患兒入院后立即置于輻射床上,頭部抬高 15°,將探頭至于腹部,根據(jù)皮膚溫度調(diào)節(jié)輻射熱量,以保持體溫在36.5℃左右。為使溫度恒定,室溫控制在 22℃ ～24℃,不宜有對流風(fēng),這樣可維持正常體溫而使耗氧量減至最低,待病情穩(wěn)定后將患兒移出輻射床。

2.3 保持呼吸道通暢 患兒仰臥,頭偏向一側(cè),防止窒息。有分泌物時采用粗導(dǎo)管,低負(fù)壓快速吸引,吸痰時動作要輕柔、敏捷、迅速,邊吸邊轉(zhuǎn)動吸痰管,以便吸凈痰液,每次吸痰壓力不超過 0.02mpa,時間 ＜5 s。

2.4 血壓、心率監(jiān)護 應(yīng)盡量使收縮壓維持在 50mm Hg以上,心率維持在120次/min以上。因腦血管受到缺氧缺血性損害后,其自動調(diào)節(jié)功能降低,顱內(nèi)灌流壓常被動地受周身血壓影響而不穩(wěn)定,因此,維持血壓、心率在正常范圍內(nèi)對穩(wěn)定正常的顱內(nèi)灌流壓有重要意義。

2.5 血氧飽和度的監(jiān)測 腦組織對缺氧極為敏感,及早正確給氧是提高血氧濃度,減輕腦組織損傷的關(guān)鍵,應(yīng)及時給患兒吸氧,可使血氧飽和度逐步回升。根據(jù)血氧飽和度可及時調(diào)整給氧。血氧飽和度 96%左右,可間斷鼻導(dǎo)管吸氧或不吸氧;當(dāng)血氧飽和度在停止吸氧 5m in后還能保持在 90%時,可改為低流量鼻導(dǎo)管吸氧;當(dāng)血氧飽和度低于 85%時,應(yīng)增加氧流量或持續(xù)大流量面罩吸氧。過度吸氧易造成晶體后纖維組織增生及支氣管肺發(fā)育不良,須引起注意。一般足月兒氧流量為 0.5～1 L/m in,氧濃度為 30%～40%,對早產(chǎn)兒(低體重兒)氧流量為 0.3～0.5 L/min,氧濃度為 20% ～30%為宜。

2.6 輸液泵的應(yīng)用 由于新生兒心肺發(fā)育不完善,生后最初3 d液體攝入量應(yīng)限制 60～80m l(kg·日),嚴(yán)格控制輸液速度和靜脈輸液總量。監(jiān)測血糖,如血糖低于 2.2mmol/L,給予喂糖水,加快輸液速度。如血糖高于 6 mmol/L,應(yīng)減慢輸液速度,使血糖維持在 5mmol/L左右。

2.7 顱內(nèi)高壓的觀察及護理 本病患兒生后 4 h便可出現(xiàn)腦水腫所致的顱內(nèi)高壓癥狀。護理中注意觀察患兒有無躁動不安、尖叫、噴射性嘔吐、前囟飽滿、頭面部靜脈增粗,意識狀態(tài)、原始反射、肌張力的改變等。針對顱內(nèi)高壓,取頭高足低位,抬高床頭 30°保持頭正中位,勿使頭側(cè)向一邊,以免頸靜脈回流受阻,盡量不搬動患兒頭部,絕對靜臥。積極降低顱內(nèi)壓,力爭在 48h內(nèi)使顱內(nèi)壓明顯下降,并給予維生素K1,以防止因顱內(nèi)壓降低而使出血加重。

2.8 驚厥的護理 中度H IE患兒約 50%發(fā)生驚厥,重度患兒可達 80%。驚厥表現(xiàn)為意識喪失,雙眼凝視、上翻或斜視,面肌及四肢強直性或陣攣性抽搐?？刂企@厥,首先確定驚厥的原因,有無代謝紊亂,如低血糖、低血鈣或低血鎂,如有給予相應(yīng)的糾正。若無代謝物亂者仍出現(xiàn)持續(xù)頻繁驚厥,則可用苯巴比妥,亦可用安定靜脈推注或水合氯醛灌腸。應(yīng)用時注意正確執(zhí)行醫(yī)囑,準(zhǔn)確計算劑量,注意觀察療效。護理中保持呼吸道和給氧導(dǎo)管的暢通,保證有效的氧療。

2.9 喂養(yǎng) 首先遵醫(yī)囑洗胃,先抽出胃液,根據(jù)抽出胃液情況予生理鹽水洗胃,直到洗出液色清為止,從而減少羊水、胎糞等吸入物對胃黏膜的刺激,避免或減少嘔吐發(fā)生。每次喂奶前先抽吸胃內(nèi)有無殘余,奶量從 1～2ml開始,根據(jù)胃內(nèi)殘余情況緩慢增加喂量。喂奶后床頭抬高 30°,右側(cè)臥位,以利胃內(nèi)奶汁排空,防止誤吸及嘔吐后吸入。

2.10 基礎(chǔ)護理 嚴(yán)格消毒隔離、無菌操作制度,預(yù)防交叉感染。每日定時開窗通風(fēng)及紫外線消毒,加強護理,保持臍部皮膚、臀部皮膚的清潔干燥。這些措施均有利于新生兒缺血缺氧性腦病患兒恢復(fù)。

2.11 高壓氧艙時護理 入艙前應(yīng)做好氧艙的清潔消毒工作。設(shè)置溫度為 27℃～28℃?；純褐兠抟路?包一次性尿褲入艙。治療過程中應(yīng)密切觀察患兒情況,如有無尖叫、煩躁、抽搐等,如有則應(yīng)適當(dāng)減壓至癥狀消失,待艙內(nèi)壓力降為零時打開艙門,抱出患兒。因患兒在艙內(nèi)哭鬧出汗,出艙后及時擦干換衣,注意保暖,防止受涼。讓患兒休息 10m in,注意觀察有無嘔吐、抽搐、面色改變,出艙后 20min方可喂奶。

2.12 心理護理及出院指導(dǎo) 解除家長的驚慌與恐懼心理,做耐心細(xì)致的解釋工作,多與家長溝通,介紹有關(guān)疾病的知識,取得家長理解,減輕家長心理負(fù)擔(dān),得到家長最佳配合,利于患兒治療和護理。重度缺氧缺血性腦病患兒 50%愈后不良,可遺留有不同程度永久性神經(jīng)后遺癥,因此,要指導(dǎo)家長日常要密切觀察患兒的生長發(fā)育情況,發(fā)現(xiàn)異常及時隨診。