李淑季

腹壁橫切口剖宮產術因具有手術時間短、出血少、損傷小、術后患者康復快、腹壁瘢痕小等優(yōu)點,受到產婦及產科醫(yī)生的青睞。但此術式的手術野相對減小,而且對麻醉效果要求高,因此,如果腹直肌及前鞘不能充分松弛,可影響胎頭娩出可造成新生兒窒息、子宮切口撕裂,致大出血等,因此,正確選擇子宮切口減少術中并發(fā)癥,進一步提高產科醫(yī)生技術水平,合理掌握剖宮產手術指征,降低手術并發(fā)癥勢在必行。我們在徒手娩頭困難時應用胎頭吸引器助娩效果良好,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 1月 1日至 2009年 12月 30日在我院共剖宮產 2 027例,其中行新式剖宮產 1 308例,術中娩胎頭困難 59例。產婦年齡 20～39歲,孕 38～43周。其中擇期剖宮產 43例,急診剖宮產 16例,新生兒體重 ＞3.5 k g37例,3.0～3.5 k g20例,＜3.0 k g2例。

1.2 方法和結果 本組患者徒手娩胎頭兩次失敗 59例及時改用,胎頭高浮時,上胎頭吸引器方法與陰道胎頭吸引器基本相同。在胎頭出子宮腔后,助手暴露腹壁切口,術者右手入盆腔固定胎頭頂骨于腹壁切口處,左手置入胎頭吸引器使得胎頭吸引器與胎頭頂骨緊貼,胎頭吸引器只與胎頭銜接,不與子宮及腹壁,腸管銜接,助手將用 50 m l的甘油注射器接胎頭吸引器之橡皮管,緩慢抽出空氣 100 m l形成負壓,再用血管鉗夾緊橡皮接管,取下甘油注射器,術者試牽引胎頭吸引器,了解胎頭吸引器與胎頭是否漏氣和銜接,以免正式牽引時滑脫或造成胎兒損傷。術者沿腹壁切口方向持續(xù)輕牽引胎頭,同時助手加壓子宮底胎頭即可出腹腔,放開夾橡皮管的血管鉗,取下胎頭吸引器,以后按正常的過程娩出胎兒,胎頭深嵌骨盆時,一般不需用胎頭吸引器。助娩均一次成功。無論是胎頭高浮還是深嵌骨盆者,既不需要助手對患者加很大的腹壓,也不需從陰道上推胎頭,而且縮短了反復手娩胎頭所致娩胎兒時間延長,亦無子宮切口延長及新生兒產傷,子宮收縮好,產后出血量無增加。從上胎頭吸引器至新生兒娩出最長 35 s,最短 14 s。新生兒出生 1、5 min Apgar評分情況良好:①胎兒無宮內窘迫 95%的評分 ＞9分,5%在 7～9分;②胎兒有宮內窘迫,90%的評分 ＞9分,10%在 7～9分。無新生兒發(fā)生窒息及產傷。

2 討論

2.1 腹壁橫切口剖宮產術中胎頭娩出困難的原因 巨大胎兒、胎頭高浮、第二產程延長、持續(xù)性枕后位、枕橫位、前不均傾等均可致胎頭娩出困難。本組胎頭高浮 54例,麻醉效果差致腹直肌及子宮肌緊張 12例,剖宮產瘢痕粘連致手術野暴露差4例。胎兒體重也是一項重要因素,本組巨大兒 18例?？赡苁切率狡蕦m產為腹壁橫切口,使子宮切口相對較小或子宮切口的位置選擇不當。提示合適的子宮切口應選擇在胎兒枕骨結節(jié)水平。

2.2 剖宮產術中娩頭困難對新生兒的影響 子宮切開至胎兒娩出的時間間隔(U-D I)與新生兒的Apgar評分呈負相關,其臨界值為 150s,U-DI延長會對新生兒產生不良影響。因為破膜后,外界空氣以及術者對胎兒的操作刺激可引起胎兒呼吸幅度增大,時間越長,吸入的羊水越多,可導致新生兒窒息。同時,宮內操作時間延長,腹主動脈及下腔靜脈受壓,子宮胎盤的血流灌注減少也可降低新生兒的 Apgar評分。因此,要減少剖宮產娩頭困難對新生兒的不良影響,采取有效方法縮短U-DI時間。我們對腹壁橫切口剖宮產娩頭困難應用胎頭吸引器助娩胎頭效果良好方法簡便可以推廣。

2.3 剖宮產應用胎頭吸引器助娩的優(yōu)點 胎頭吸引器吸頭系硅膠結構韌性好、表面光滑可緊貼胎頭,既增加了娩頭力矩,增加了徒手娩胎頭所占的腹壁切口的空間有利于胎兒娩出,又減少了子宮切口的娩頭阻力?？煽s小切口,防止子宮切口撕裂傷。因而,手娩胎頭失敗后可一次成功,大大縮短了手娩胎頭的時間,減少了新生兒由于娩出時間長造成的窒息。此外,剖宮產術中徒手助娩胎頭時,需在產婦腹部加壓,所加壓力與助娩胎頭難易度成正比,使用胎頭吸引器助娩胎頭則無需加很大腹壓助娩,避免了因外力按壓宮底導致產婦不適、產婦肝脾破裂,子宮切口撕裂、延伸及誘發(fā)羊水栓塞。

2.4 剖宮產術中應用胎頭吸引器的注意事項 ①應用胎頭吸引器前應先摸清胎位,上胎頭吸引器過程中應以胎耳作為指示點查清胎位后再使用胎頭吸引器,胎頭吸引器上在胎兒頂骨部位,胎頭吸引器千萬不能吸在雙耳及眼睛部位以免損傷新生兒耳及眼睛;②抽負壓應緩慢,抽空氣最多 100 ml;③應由有經驗的醫(yī)生操作,助手配合默契,適時按壓宮底,協(xié)助胎兒安全娩出。