李小榮 劉玉華

2008年6月至2010年2月，我院采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCNL)治療輸尿管上段結(jié)石患者44例，療效滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組44例，女14例，男30例，年齡26～67歲，平均46.2歲，單發(fā)結(jié)石36例，多發(fā)結(jié)石8例，其中雙側(cè)結(jié)石9例，最大結(jié)石大小為21×26mm。5例患者有患側(cè)手術(shù)史，全部均有不同程度的腎積水。術(shù)前分別經(jīng)B超、KUB+IVP和CT檢查確診。

1.2 方法 44例均行一側(cè)或雙側(cè)MPCNL，術(shù)后均留置腎造瘺管、雙J管、尿管;其中3例手術(shù)失敗者行二期PCNL或開放手術(shù)治療。

2 術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備

2.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前1 d訪視患者，了解病情，注意有無禁忌證。介紹手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)護(hù)士;用通俗易懂的語言說明MPCNL的大概過程及優(yōu)點(diǎn)，講解手術(shù)的必要性和可靠性，消除患者緊張心理，以良好的心態(tài)接受手術(shù)和治療。指導(dǎo)患者練習(xí)截石位和俯臥位，尤其是俯臥位。因患者需較長時間采取俯臥位進(jìn)行手術(shù)，往往因不適難以耐受，甚至術(shù)中躁動，影響手術(shù)操作，故術(shù)前應(yīng)有計(jì)劃的進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練，從0.5～3 h［1］，以適應(yīng)手術(shù)中體位的需要。

2.2 器械物品準(zhǔn)備 攝像顯像監(jiān)視系統(tǒng)及配套冷光源，氣壓彈道碎石機(jī)，灌注泵及沖洗吸引系統(tǒng)，B超機(jī)，筋膜擴(kuò)張器8～16F及配套Peel-away塑料薄鞘，18G腎穿刺針，輸尿管鏡(8.0～9.8Fr)，碎石撞針，取石鉗，斑馬導(dǎo)絲1～2條，F(xiàn)4～7輸尿管導(dǎo)管，F(xiàn)5～6雙J管和F16腎造瘺管，膀胱鏡逆行插管器械1套，腦外手術(shù)薄膜2張，F(xiàn)16～18雙腔氣囊尿管等。

3 手術(shù)配合及監(jiān)護(hù)

3.1 巡回護(hù)士配合 患者入室后，在上肢建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師對患者實(shí)施硬膜外麻醉。為患者擺放體位:患者先擺截石位，于輸尿管鏡下患側(cè)留置輸尿管導(dǎo)管、留置尿管后改俯臥位，上肢伸直，腹部墊一小枕，兩膝間置軟枕，固定;連接好攝像顯像監(jiān)視系統(tǒng)、碎石裝置、灌注泵管道，攝像顯像監(jiān)視系統(tǒng)及冷光源置于手術(shù)者正前方，調(diào)節(jié)液壓灌注泵，備好吸引裝置。調(diào)節(jié)光源強(qiáng)度，對白平衡;等腔鏡及操作器械進(jìn)入患者體內(nèi)后，關(guān)閉無影燈。手術(shù)完畢，與洗手護(hù)士清點(diǎn)器械后填寫好手術(shù)護(hù)理記錄單;安全移動患者護(hù)送至病房(搬動時嚴(yán)防造瘺管及導(dǎo)尿管脫出)。

3.2 洗手護(hù)士配合 提前20 min上臺，檢查及整理手術(shù)中用品;常規(guī)消毒鋪巾，并在手術(shù)野貼腦外手術(shù)薄膜，下端垂于污物桶內(nèi)，以利沖洗液和結(jié)石收集。在B超定位下，采用腋后線第11肋間穿刺進(jìn)入腎盂，穿剌成功后拔出針芯，見尿液滴出后置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐漸擴(kuò)張皮腎通道，以F8筋膜擴(kuò)張器開始逐漸擴(kuò)張到 F16，不超過 F18［2］，置入Peel-away鞘作為工作通道，經(jīng)鞘插入F8/9.8硬性輸尿管腎鏡。用瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)碎石，殘石用取石鉗取出。MPCNL為器械依賴性手術(shù)，器械的好壞直接影響到手術(shù)的進(jìn)程［3］。因此，洗手護(hù)士要隨時保證每一件器械的良好使用狀態(tài);及時協(xié)助醫(yī)生保持輸尿管鏡的清晰度;保管好取下結(jié)石標(biāo)本，然后交患者家屬確認(rèn)后妥善處理。術(shù)后將輸尿管鏡經(jīng)腎盂插入輸尿管漏斗部，插入斑馬導(dǎo)絲，常規(guī)留置F5～F6的雙J管，腎造瘺口放置F16～F18的硅膠造瘺管。

3.3 術(shù)中監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及血氧飽和度等指數(shù)變化，保證靜脈通道通暢，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報(bào)告手術(shù)醫(yī)生及麻醉師，并積極配合醫(yī)師做好急救處理。嚴(yán)格控制血壓在140/90mmHg以下，嚴(yán)防血壓驟升、驟降。遵醫(yī)囑及時術(shù)中用藥，以配合手術(shù)的安全、順利進(jìn)行。

4 結(jié)果

本組除3例因術(shù)中出血或原手術(shù)后粘連視野模糊改二期手術(shù)外，余均一次手術(shù)成功。結(jié)石完全清除率達(dá)93.2%。手術(shù)時間65～180 min，平均85 min。術(shù)中出血量30～100 ml，平均67 ml。術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

5 討論

隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展，腔鏡技術(shù)在泌尿外科疾病治療中的應(yīng)用得到迅速普及，MPCNL治療上尿路結(jié)石(輸尿管上段結(jié)石)是近年來新開展的微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，其具有損傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)［4］。該方法在很大程度上取代了開放性手術(shù)，成為治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的重要手段。此類手術(shù)護(hù)理配合融合了諸多領(lǐng)域護(hù)理配合技術(shù)，形成了新的護(hù)理規(guī)程，為了保證手術(shù)的順利進(jìn)行。首先，要加強(qiáng)術(shù)前需訪視患者，了解病情，主動熱情與患者溝通并詳細(xì)講解MPCNL的特點(diǎn)，取得患者的信任及配合。其次，術(shù)中臺上臺下默契配合及患者的監(jiān)護(hù)是手術(shù)順利的重要保證;由于手術(shù)是在內(nèi)窺鏡下操作，切口小、術(shù)腔深、術(shù)野小，手術(shù)難度較大;手術(shù)順利與否與護(hù)士的密切配合有關(guān);術(shù)中巡回護(hù)士要熟練掌握各設(shè)備儀器的性能、使用步驟和連接方式，確保電源無故障;器械護(hù)士要熟悉器械的名稱、使用方法和手術(shù)步驟，做到主動、快捷的配合手術(shù)。最后，要認(rèn)真做好器械的維護(hù)與保養(yǎng)，以保證手術(shù)能夠正常開展。［5］

［1］黃健，李遜.微創(chuàng)泌尿外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:207-212.

［2］甄作均，楊明，李光儀.實(shí)用微創(chuàng)外科手冊.人民軍醫(yī)出版社，2004:322.

［3］董桂福，穆燕.電視腹腔鏡下乙狀結(jié)腸休腸道吻合子宮下的手術(shù)配合1例.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(3):46.

［4］張旭，葉章群，宋曉東，等.腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術(shù)與開放腎上腺手術(shù)的療效比較(附93例報(bào)告).中華泌尿外科雜志，2002，23(6):332-334.

［5］利娜.經(jīng)椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)配合.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，1(1):61.