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        經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)在頸髓損傷手術(shù)后的臨床應(yīng)用

        2010-08-15 00:42:18阮正上尤新民江來
        中國實用醫(yī)藥 2010年22期
        關(guān)鍵詞:頸髓手術(shù)過程穿刺針

        阮正上 尤新民 江來

        頸髓損傷患者由于多有呼吸肌麻痹,導(dǎo)致自主呼吸功能減退,手術(shù)后常無法順利脫機(jī)拔管,需較長時間依賴呼吸機(jī)支持。但由于此類患者手術(shù)多采取前路減壓,且由于本身疾病及手術(shù)關(guān)系常無法較好暴露手術(shù)視野。常規(guī)氣管切開有一定風(fēng)險,上海市交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院于2008年4月至2009年10月應(yīng)用經(jīng)皮氣管切開術(shù)(percutaneous dilational tracheostomy,PDT)處理頸髓損傷后行前路減壓植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)手術(shù)患者21例取得良好效果,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 2008年9月至2009年10月在本院SICU頸髓損傷行前路減壓植骨鋼板內(nèi)固定術(shù),患者均手術(shù)后氣管插管一周以上,自主呼吸未完全恢復(fù),無法順利脫機(jī)拔管,有指征行氣管切開癥的患者21例,年齡22~67歲,平均42歲。經(jīng)皮氣管切開術(shù)均為床邊實施。

        1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用PORTEX公司經(jīng)皮氣管切開套裝行經(jīng)皮氣管切開術(shù),由于患者本身疾病關(guān)系,無法完全保證過伸位,取正中仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。以2%利多卡因局部麻醉,沿正中線在第2與第3氣管軟骨間橫行切開皮膚1.5~2 cm。若有氣管插管,則同時在氣管插管內(nèi)充分吸痰后放開氣囊。將氣管插管退出少許位于聲門下,在第2~3氣管軟骨間隙經(jīng)切口用套管穿刺針進(jìn)行穿刺,穿刺時,套管穿刺針應(yīng)垂直于氣管或稍傾斜15°向胸腔方向穿刺,避免誤傷甲狀腺導(dǎo)致出血?;爻橛许槙硽馀萘鞒?,確認(rèn)在穿刺針在氣管內(nèi)后,拔除針芯后,可再次回抽氣泡以確認(rèn)套管在氣管內(nèi),置入導(dǎo)絲。擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)開氣管前組織及氣管前壁。用氣管擴(kuò)張鉗順導(dǎo)絲引導(dǎo)向下至氣管前壁外擴(kuò)張一次,順導(dǎo)絲置入套管,拔出導(dǎo)絲和管芯,妥善固定氣管套管,同時拔出氣管插管。同時觀察手術(shù)中出血及滲血情況及生命體征變化。手術(shù)過程中,常規(guī)預(yù)備纖維支氣管鏡,視患者術(shù)前情況及手術(shù)過程決定是否應(yīng)用。

        2 結(jié)果

        21例均順利完成,手術(shù)時間在5~12 min,其中2例手術(shù)后出現(xiàn)少量滲血,經(jīng)藥物及壓迫治療后好轉(zhuǎn)。所有患者均未出現(xiàn)皮下氣腫及大出血、甲狀腺損傷、氣胸、氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

        3 討論

        頸髓損傷患者本身有其特殊性,由于高位頸髓損傷可引起呼吸功能麻痹,即使低位頸髓損傷亦可因肋間肌麻痹而引起呼吸困難、排痰困難,影響通氣功能。同時副交感神經(jīng)功能活躍,致氣管內(nèi)分泌物增多,支氣管平滑肌收縮,使通氣功能減弱。即使在手術(shù)后,也可能導(dǎo)致患者帶管時間較長,所以氣管切開在頸髓損傷患者的氣道管理中顯得非常重。但頸髓手術(shù)多采取前路減壓,本身手術(shù)創(chuàng)面在頸部前方,傳統(tǒng)開放性氣管切開術(shù)(open tracheostomy,OT)手術(shù)創(chuàng)傷大,速度慢,且切開創(chuàng)面較大甚至可能導(dǎo)致內(nèi)固定手術(shù)傷口感染。且切開時基本要求患者過伸位,而此類患者本身即使在手術(shù)后也可能因頸部活動過大而導(dǎo)致固定滑脫,影響內(nèi)固定效果,故基本無法保證過伸位,臨床上傳統(tǒng)氣管切開應(yīng)用在此類患者中手術(shù)難度相對增大。

        而自1955年Shelden等[1]報告了經(jīng)皮氣管切開術(shù)以來,至今已有五十多年的歷史。其臨床應(yīng)用和研究不斷深入,適應(yīng)證在不斷拓展,已經(jīng)有相當(dāng)多的文獻(xiàn)顯示PDT手術(shù)切口長度短、手術(shù)時間少、術(shù)中出血量較小,而相比較傳統(tǒng)氣管切開并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著差異[2]。本科在實際工作中采取經(jīng)皮氣管切開(PDT)對此類頸髓損傷進(jìn)行氣道管理也獲得較好的效果。即使在此類無法保證過伸位的患者,預(yù)計經(jīng)皮氣管切開可能較為困難,必要時也可以借助纖維支氣管鏡輔助準(zhǔn)確定位下進(jìn)行氣管切開,且應(yīng)用支氣管鏡過程中可以及時接應(yīng)導(dǎo)絲及防止導(dǎo)管退出聲門或穿刺針刺入導(dǎo)管;及時吸除血性分泌物;必要時止血[3]。

        在手術(shù)過程中,應(yīng)注意:①反復(fù)多次確認(rèn)穿刺針是否在氣道內(nèi),此為手術(shù)成功的關(guān)鍵;②穿刺針應(yīng)垂直于氣管或稍傾斜向胸腔方向穿刺,在經(jīng)皮氣切手術(shù)過程中由于無法直視止血故應(yīng)盡可能避免傷及甲狀腺;③此類患者因有頸部外科手術(shù)史或過多的疤痕組織等,可能會出現(xiàn)是氣管暴露不清或無法暴露,或者在擴(kuò)開氣管前組織及氣管前壁時出現(xiàn)擴(kuò)張困難等情況,即使有文獻(xiàn)顯示經(jīng)過短暫培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)生也可以獨(dú)立完成手術(shù),但實際操作過程中,仍應(yīng)優(yōu)先考慮熟悉頸部解剖或有常規(guī)氣管切開經(jīng)驗的醫(yī)生操作,以期減少并發(fā)癥的發(fā)生。如在切開過程出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,則應(yīng)立即轉(zhuǎn)為常規(guī)切開。

        [1]Sheldon CH,Pudenz RH,Tichy FY.Percutaneous tracheostomy.JAMA,1957,65:2068-2070.

        [2]Grundling M,Quintel M.Percutaneous dilational tracheostomy.Indications techniques complications.Anaesthesist,2005,54(9):929-941.

        [3]Polderman KH,Spijkstra JJ,Bree RD,et al.Percutaneous dilatational tracheostomy in the ICU:optimal organization,low complications rates,and decription of a new complication.Chest,2003,123(5):1595.

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