單秀麗 陳瑜 孫迎春

妊娠糖尿病(GDM)的篩查在基層醫(yī)院開(kāi)展較晚，每年都會(huì)遇到妊娠晚期因“死胎”入院，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)系糖尿病酮癥酸中毒導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，本院2008年1月至2009年12月進(jìn)行GDM篩查，確診為GDM和GIGT進(jìn)行圍生期監(jiān)測(cè)及系統(tǒng)管理，改善了妊娠結(jié)局及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 所有轄區(qū)內(nèi)接受孕期保健的孕婦均為篩查對(duì)象。妊娠24～28周的孕婦及高危對(duì)象:包括糖尿病家族史、年齡＞30歲、肥胖、既往有不明原因的死胎、新生兒死亡史、畸胎史、巨大兒史、既往GDM史，本次妊娠期出現(xiàn)羊水過(guò)多、胎兒過(guò)大或外陰瘙癢疑陰道念珠菌感染者。

1.2 方法 在孕產(chǎn)期三級(jí)保健網(wǎng)中系統(tǒng)的進(jìn)行GDM篩查、監(jiān)測(cè)。孕婦空腹12 h后，首先查空腹血糖，后口服75 g葡萄糖(將葡萄糖溶于400 ml水中5 min內(nèi)服完)，自開(kāi)始服糖水計(jì)時(shí)1、2、3 h分別抽取靜脈血查血糖值。OGTT參考值為空腹:5.6 mmol/L、1 h:10.3 mmol/L、2 h:8.6 mmol/L、3 h:6.7 mmol/L。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn):有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為GDM，僅一項(xiàng)高于正常值，診斷為糖耐量異常(GIGT)［1］。通過(guò)葡萄糖篩查試驗(yàn)可及時(shí)發(fā)現(xiàn) GDM及GIGT，給予正規(guī)及時(shí)治療，減少母嬰并發(fā)癥及死亡率。

2 結(jié)果

產(chǎn)科門(mén)診行糖尿病篩查孕婦3532例(排除孕前診斷為糖尿病，長(zhǎng)期服用影響糖代謝藥物，合并有慢性高血壓、內(nèi)分泌疾病、慢性肝病，多胎妊娠等孕婦)。其中確診為GDM或GIGT的129例，發(fā)病率為，3.65%，高于國(guó)內(nèi)其他城市的發(fā)生率，但低于美國(guó)的發(fā)生率［2］。

表1

本院無(wú)糖代謝異常產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為31%，巨大兒發(fā)生率11%，GDM及GIGT共129例患者中，剖宮產(chǎn)89人，剖宮產(chǎn)率為69%，巨大兒83人，發(fā)生率64%，剖宮產(chǎn)指征:巨大兒，胎兒宮內(nèi)窘迫。

3 治療

首先對(duì)GDM孕婦實(shí)施健康教育，使孕婦了解糖尿病知識(shí)，指導(dǎo)孕婦飲食和體育運(yùn)動(dòng)，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖。飲食方案的制定為根據(jù)勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算每日總熱量［3］。飲食和運(yùn)動(dòng)不能使血糖達(dá)到理想水平，須注射胰島素，選用速效和中效胰島素，禁用口服藥。胰島素用量按標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算，約為0.2～0.7 U/kg/d，為避免出現(xiàn)低血糖，初始胰島素劑量應(yīng)該控制在上述總量的1/3～1/2，不超過(guò)2/3，2次/d。由于早餐后抗胰島素激素水平較高，因而血糖水平升高顯著，可將胰島素每日總量的2/3用于早餐前，剩余1/3用于晚餐前，每次進(jìn)餐前約30 min皮下注射，然后根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，通常血糖水平每升高1 mmol/L，加用胰島素3～4U，每次調(diào)整后應(yīng)觀察2～3 d再判斷療效。胰島素的劑型一般使用中效胰島素混合短效胰島素2:1制劑，每日兩次注射。如果GDM患者病情較重或者進(jìn)入孕晚期，則需要使用每日正餐前注射短效胰島素，加睡前注射中效胰島素的強(qiáng)化降糖方案控制血糖。GDM孕婦理想的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為:空腹血糖控制在3.3～5.8 mmol/L，餐后1 h血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h血糖4.0～6.7 mmol/L)。

4 根據(jù)血糖水平適時(shí)終止妊娠

①血糖控制滿意者可待其陰道分娩，需監(jiān)測(cè)胎動(dòng)計(jì)數(shù)，胎心音變化、臍動(dòng)脈血流A/B比值，36周后應(yīng)＜3.0;②血糖控制不滿意者，胎兒偏大或羊水過(guò)多，37W后肌注地塞米松10 mg，促進(jìn)肺成熟。盡可能38W后終止妊娠;③糖尿病母親所生嬰兒出生后要早喂水、早哺乳，必要時(shí)應(yīng)測(cè)血糖.靜脈點(diǎn)滴葡萄糖。本組129例患者中，因產(chǎn)前血糖均控制在10 mmol/L以下，出生后立即喂水或常規(guī)比例新生兒奶粉，無(wú)一例靜脈點(diǎn)滴葡萄糖及發(fā)生低血糖反應(yīng);④GDM母親或小兒均需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪并給相應(yīng)指導(dǎo)，產(chǎn)后如不注意控制體重和適量運(yùn)動(dòng)，可能有30%據(jù)報(bào)道糖耐量降低人群中每年有1～5%發(fā)生糖尿?。?］。

5 討論

通過(guò)開(kāi)展妊娠期糖尿病的篩查，本院近2年未發(fā)現(xiàn)因糖尿病而死胎的患者;28周以前的GDM及GIGT患者，控制飲食及胰島素應(yīng)用，巨大兒的發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率均低于32周以后發(fā)現(xiàn)的GDM及GIGT患者，因32周以后發(fā)現(xiàn)的GDM及GIGT患者到醫(yī)院篩查時(shí)已發(fā)生巨大兒，控制飲食及胰島素應(yīng)用僅控制不發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒及死胎，但剖宮產(chǎn)率仍較高。GDM篩查與監(jiān)測(cè)在基層醫(yī)院的應(yīng)用具有臨床意義，應(yīng)重視GDM篩查與監(jiān)測(cè)，降低圍產(chǎn)不良結(jié)局。GDM的篩查和監(jiān)測(cè)工作確實(shí)是一件保證母嬰安全和降低圍產(chǎn)期病率的有效工作，基層醫(yī)院妊娠期糖尿病的篩查對(duì)早開(kāi)展，早發(fā)現(xiàn)GDM及GIGT降低巨大兒發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率患者具有非常深遠(yuǎn)的意義，值得推廣且任重道遠(yuǎn)。

［1］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民銜生出版社，2007:150-154.

［2］包軍榮.妊娠糖尿病篩查的必要性探討.美國(guó)中華健康衛(wèi)生雜志，2005，8(1):39-40.

［3］馮憑，矯叔華.糖尿病與妊娠.天津醫(yī)藥，1990，6(5):379-381.

［4］閏德志，孫云峰.葡萄糖篩查試驗(yàn)在妊娠糖尿病中臨床應(yīng)用.中原醫(yī)刊，2003，30(2):52-53.