臧立祥 唐興吉 張世利

近年來(lái)，結(jié)核病患者逐漸增多，而且呈年輕化趨勢(shì)，其中，支氣管結(jié)核的發(fā)病數(shù)也相應(yīng)增多，并且容易誤診。本文對(duì)2005年5月至2008年9月鶴崗市傳染病院檢驗(yàn)科我科收治的住院或門診患者中通過(guò)纖支鏡檢查，經(jīng)細(xì)菌學(xué)和/或病理學(xué)證實(shí)的60例支氣管結(jié)核患者進(jìn)行回顧性分析，以進(jìn)一步提高對(duì)支氣管結(jié)核的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男24例，女36例(男︰女=1︰1.5)。發(fā)病年齡16～67歲，平均36.9歲，其中＜30歲16例(26.7%)，30～50歲26例(43.3%)，＞50歲18例(30.0%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 咳嗽52例，程度不一，多以刺激性咳嗽為主，其中劇咳7例，發(fā)熱18例，多為38.9℃以下發(fā)熱，午后明顯，體溫超過(guò)40℃者2例?？忍?、盜汗各10例，咯血6例，均為少量咯血。氣急、胸痛各4例。確診病程＜1個(gè)月者6例，1～6個(gè)月24例，＞6個(gè)月30例，其中一年以上8例。

1.3 影像學(xué)特點(diǎn) 60例均做了胸部X線攝片和/或胸部CT檢查，無(wú)明顯異常者12例，僅肺紋理增多、紊亂10例，肺葉、段不張16例，肺門陰影增大7例，斑片、索條狀陰影11例，肺內(nèi)腫塊影4例。

1.4 纖支鏡檢查前診斷 肺癌27例，肺炎3例，支氣管哮喘8例，支氣管炎14例，活動(dòng)性肺結(jié)核8例。

1.5 檢查方法 采用Olympus BF TYPE 20型纖支鏡，常規(guī)進(jìn)行纖支鏡檢查，在纖支鏡直視下進(jìn)行活檢及刷檢，取標(biāo)本送病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)及抗酸染色檢查，術(shù)前1次，術(shù)后2次留痰找抗酸桿菌。

1.5.1 活檢法 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，可通過(guò)活檢鉗采取標(biāo)本，進(jìn)行病理學(xué)、組織學(xué)檢查。一般需取2～3塊組織，浸入4%甲醛溶液中固定待檢。

1.5.2 刷檢法 對(duì)于纖維支氣管鏡可視病變，可將細(xì)胞刷對(duì)準(zhǔn)病變稍加壓擦刷數(shù)次，將刷頭回縮到鏡端內(nèi)，將毛刷與鏡一并拔出，將細(xì)胞刷自管鏡端伸出，毛刷壓于玻片上，涂片數(shù)張，玻片浸入95%酒精溶液中，可送檢細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查［1］。

2 結(jié)果

2.1 纖支鏡下所見(jiàn) 60例在纖支鏡下可分為四種類型:①炎癥浸潤(rùn)型24例(40.0%)，表現(xiàn)為局限性或彌漫性支氣管粘膜充血、水腫、糜爛及出血，表面可有膿性分泌物;②潰瘍及干酪壞死型7例(11.7%)，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的潰瘍，易出血，表面多見(jiàn)黃色干酪樣壞死物;③肉芽增生型 23例(38.3%)，表現(xiàn)為暗紅色顆粒狀或菜花狀肉芽組織，易出血，管腔多有不同程度的阻塞現(xiàn)象;④瘢痕狹窄型6例(10.0%)，表現(xiàn)為管腔同心圓狀收縮性狹窄，表面光滑，少數(shù)可見(jiàn)瘢痕收縮環(huán)。

2.2 病變部位 本組病例發(fā)生在左肺者31例(51.7%)，右肺者23例(38.3%)，左右肺同時(shí)受累者6例(10.0%)，以左肺受累者多見(jiàn)，與華麗等［2］的結(jié)果基本一致。其中氣管受累者8例(13.3%)，主支氣管受累者20例(30.3%)，喉及聲帶受累者 2 例(3.3%)［3］。

2.3 檢查結(jié)果 60例中纖支鏡活檢病理證實(shí)38例(66.3%)，刷檢找到抗酸桿菌26例(43.3%)，病理及刷檢同時(shí)陽(yáng)性14例(23.3%)，別外10例(16.7%)經(jīng)纖支鏡檢查后痰中找到抗酸桿菌，結(jié)合纖支鏡所見(jiàn)排除腫瘤［4］等疾病而確診為支氣管結(jié)核。

3 討論

支氣管結(jié)核又稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobronchial tuberculos，EBTB)，主要表現(xiàn)為頑固性陣發(fā)性干咳、低熱、咯血及胸悶等，部分病例缺乏典型的結(jié)核中毒癥狀及特征性X線改變，以及因管腔閉塞而發(fā)生肺不張，故易誤診、誤治。因此對(duì)頑固性、刺激性咳嗽、不明原因的咯血、肺不張，即使痰結(jié)核菌陰性的患者也應(yīng)想到支氣管結(jié)核，及早進(jìn)行纖支鏡檢查。支氣管結(jié)核纖支鏡下表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道為支氣管粘膜充血、腫脹、糜爛、潰瘍、肉芽腫、管壁腫塊突起和瘢痕等［5］。本文纖支鏡所見(jiàn)與上述表現(xiàn)基本一致，以炎性浸潤(rùn)及肉芽增生型為主。本組病例發(fā)生病灶多以左肺受累者多見(jiàn)，可能與左主支氣管相對(duì)較為細(xì)長(zhǎng)，與左上葉支氣管的夾角呈銳角有關(guān)，來(lái)源于左上葉的含有結(jié)核菌分泌物與左主支氣管接觸時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。支氣管結(jié)核的鏡下表現(xiàn)并無(wú)特異性，主要依賴細(xì)菌學(xué)和/或病理學(xué)證實(shí)［6］。由此可見(jiàn)，經(jīng)纖支鏡支氣管內(nèi)采樣做細(xì)菌學(xué)、組織學(xué)檢查是診斷EBTB最重要的手段，對(duì)術(shù)前痰細(xì)菌學(xué)檢查陰性的EBTB診斷價(jià)值更大，而纖支鏡檢查術(shù)后痰涂片是痰細(xì)菌學(xué)檢查的良好補(bǔ)充，也是耐藥結(jié)核菌檢查手段［7］。

［1］馬與，朱莉貞，潘毓萱.結(jié)核病.人民衛(wèi)生出版社，2006，12(1):158-159.

［2］華麗，李強(qiáng)，白沖.結(jié)核性支氣管狹窄臨床分析.臨床肺科雜志，2004，9(1):18-19.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南(2008年版)中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31:14-17.

［4］楊紅忠，胡成平，楊華平.纖支鏡下介入冷凍治療支氣管腔內(nèi)惡性腫瘤.中國(guó)肺癌雜志，2005，8:143-144.

［5］陳瓊，邱萬(wàn)服，海鎮(zhèn)環(huán)，等.支氣管結(jié)核纖維支氣管鏡表現(xiàn)與臨床診斷分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2001，7(3):27.

［6］Joos L，Patuto L，Chhajed PN，et al.Diagnostic yield of flexible bronchoscopy in current clinical practice.Swiss Med Wkly，2006，136:155-159.

［7］羅永艾.耐多藥結(jié)核病的成因及防治.傳染病信息，2007，20:20-23.