張艷玲 黃建琴
陰式子宮切除術(shù)已有150余年歷史[1],隨著微創(chuàng)觀念的推行,手術(shù)器械的改進(jìn),非脫垂子宮陰式全切術(shù)受到婦科醫(yī)師廣泛的關(guān)注,手術(shù)適應(yīng)證的范圍逐步擴(kuò)大。2007年1月至2009年1月,我院對50例子宮良性病變患者行改良的陰式子宮切除術(shù)取得滿意的效果,現(xiàn)報告如下。
1.1 臨床資料 選取我院婦科自2007年1月至2009年1月間因子宮良性病變行改良陰式子宮切除術(shù)操作的患者50例作為改良組,隨機(jī)抽取以前傳統(tǒng)陰式手術(shù)者50例為對照組。陰式組中平均年齡45歲(35~55歲),腹式組47歲(39~60歲),2組差異無顯著性。術(shù)前根據(jù)B超和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查,術(shù)前診斷陰式組28例子宮肌瘤,11例子宮腺肌瘤,3例重度功血,1例宮頸CIN II~Ⅲ級,4例合并卵巢囊腫,3例合并子宮及陰道壁脫垂,腹式組31例子宮肌瘤,11例子宮腺肌瘤,子宮其他疾病8例,2組間無明顯差異(P>0.0 5)。
1.2 手術(shù)方法 術(shù)前3 d沖洗陰道并消毒,常規(guī)行腸道清潔。采用連續(xù)硬膜外麻醉,取膀胱截石位,導(dǎo)尿后,艾力思鉗鉗夾宮頸前后唇向下拉宮頸,于宮頸3、9點(diǎn)處注射1:2000腎上腺素生理鹽水。找到宮頸與陰道黏膜交界即膀胱溝,在其下方0.3 cm處環(huán)行切開陰道黏膜達(dá)宮頸筋膜,用剪刀銳性分離宮頸膀胱間結(jié)締組織。手指上推膀胱達(dá)腹膜反折,并充分推開分離膀胱宮頸韌帶,使膀胱及輸尿管完全遠(yuǎn)離子宮。剪開陰道直腸筋膜達(dá)子宮直腸窩腹膜,緊貼宮頸分別向兩側(cè)剪開陰道后穹隆、腹膜及骶韌帶,進(jìn)入腹腔。將宮頸向一側(cè)下方牽拉,使主韌帶與宮頸成角,緊貼宮頸剪斷左、右主韌帶,不縫扎,上推主韌帶斷端(宮旁組織),暴露子宮動脈主干,鉗夾,縫扎,剪斷子宮動脈(雙重縫扎),上推子宮動脈過闊韌帶無血管區(qū),充分剪開闊韌帶前后葉,使宮旁組織與子宮分離,向外牽拉子宮。孕10周大的子宮可經(jīng)前或后穹隆翻出,用直扣鉗-并鉗夾輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮圓韌帶,切斷。如>孕10周子宮翻出困難者,可采用:①子宮對半劈開,即鉗夾宮頸兩側(cè)自宮頸切至宮底。將子宮分成兩半,分別牽出宮體,再切斷附件取出子宮:②子宮肌瘤剔除,切開肌瘤包膜,以雙爪鉗鉗夾肌瘤核,邊切邊向外牽拉,逐個剔除直至宮體縮小,下降至陰道翻出;③子宮分碎,除用于肌瘤外,常用于子宮腺肌瘤,分割小塊瘤體,邊切邊向外牽拉直至縮小子宮體從陰道取出。術(shù)中3種方法常結(jié)合使用,減少手術(shù)困難。取出子宮后仔細(xì)檢查有無活動性出血。將前腹膜與陰道斷端前壁,后腹膜與陰道斷端后壁以1~0可吸收線從中間開始分別向左、右半荷包縫合,附件殘端固定于陰道兩端,荷包縫合陰道斷端中間打結(jié)。陰道填塞碘伏紗布,常規(guī)肛診檢查,了解有無直腸損傷。
50例改良陰式子宮全切術(shù)均獲成功,手術(shù)時間35~180 min,平均 68 min,術(shù)中出血 50 ~360 ml,平均160 ml,體溫 3 d恢復(fù)正常,無膀胱、尿道、直腸損傷,無陰道壁、膀胱血腫及術(shù)后感染、陰道殘端愈合不良等并發(fā)癥。
陰式手術(shù)比腹式手術(shù)創(chuàng)傷小,是利用陰道自然穴洞施行,僅從盆腔最低點(diǎn)打開腹膜,切口小,且深藏于體內(nèi),腹腔器官干擾小,發(fā)生粘連機(jī)會少。試術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、腹壁無瘢痕、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[2]。本資料顯示,與腹式手術(shù)相比,陰式手術(shù)時間稍縮短,但腸道功能及術(shù)后體溫恢復(fù)快、住院時間短,而2組手術(shù)時間和術(shù)中出血量無差別。我們發(fā)現(xiàn),陰式手術(shù)出血多為陰道后壁切緣出血,術(shù)中先將陰道后壁與后反折腹膜縫合,以及隨著手術(shù)操作的熟練,出血會明顯減少。陰式手術(shù)疼痛輕,如合并有陰道前后壁脫垂,同時可行修補(bǔ)術(shù),如合并有卵巢囊腫,直徑<6 cm,可經(jīng)陰道同時剝除[3]。多種麻醉方式,如全麻、持續(xù)硬膜外麻醉都能滿足非脫垂子宮改良陰式子宮全切術(shù)。手術(shù)操作中采用先縫扎子宮血管,再斷離,緊貼子宮頸、子宮體處理各組韌帶,盡可能直視下分離粘連,橫斷子宮頸,碎解子宮縮小子宮體,都增加了手術(shù)的安全性及可操作性,陰道黏膜與腹膜同時縫合,可充分封閉手術(shù)創(chuàng)面,起到腹膜化及止血作用,并將雙附件殘端縫合在陰道頂兩側(cè)角,可起到對陰道頂端的牽拉使用,防止陰道殘端脫垂。
改良陰式子宮全切術(shù)不能完全代替開腹手術(shù),要求術(shù)者陰式手術(shù)操作熟練,盆腔解剖結(jié)構(gòu)清晰,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證,故選擇病例很重要。改良陰式子宮全切術(shù)適用于子宮體積<16孕周的良性病變,子宮活動好且無粘連,無附件病變,陰道比較寬松者。有文獻(xiàn)[4]報告子宮孕20周大,質(zhì)量1120 g,陰式手術(shù)成功,且效果滿意。手術(shù)禁忌證:嚴(yán)重盆腔粘連,闊韌帶肌瘤,盆腔惡性腫瘤,陰道狹窄。
在提倡微創(chuàng)手術(shù)的今天,對有適應(yīng)證者應(yīng)選擇安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的改良陰式子宮切除術(shù)。目前以成為我院的常規(guī)術(shù)式,值得臨床推廣。
[1]付娥.改良陰式子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)的I臨床對比分析.錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,27(6):95.
[2]施曉燕,施曉鶯,田梅,等.非脫垂子宮陰式手術(shù)37例臨床分析.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,33(4):448-449.
[3]謝慶煌,柳曉春,鄭玉華,等.非脫垂子宮陰式子宮全切除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證探討.中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(7):441-444.
[4]董完秀.非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)60例分析.廣西醫(yī)學(xué),2004,26(3):411.