江志遠(yuǎn) 談瑞芳 陳華鋒 何啟雄

傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)式眾多，但尚無一種能較好避免復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率始終達(dá)10%左右。以前，腹股溝疝復(fù)發(fā)后也只能再次做傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，因?yàn)榇嬖诮馄首儺?，分離困難，腱膜萎縮或疤痕增生等等因素影響，修補(bǔ)后張力明顯增高，或難以完成修補(bǔ)，術(shù)后再復(fù)發(fā)率達(dá)20% ～30%。無張力疝修補(bǔ)技術(shù)面世后，國內(nèi)外經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，效果顯著，修補(bǔ)后復(fù)發(fā)率極低。我院在2000年始也逐漸開展無張力疝修補(bǔ)術(shù)，均是單純網(wǎng)片無張力疝修補(bǔ)術(shù)，400多例腹股溝疝中，其中有35例為復(fù)發(fā)性腹股溝疝，均為傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)，通過做單純網(wǎng)片無張力疝修補(bǔ)術(shù)，收到良好效果，隨訪6月～5年，無一例復(fù)發(fā)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例復(fù)發(fā)腹股溝疝中，男32例，女3例;年齡25～72歲，平均46歲;其中，單側(cè)33例，雙側(cè)2例;復(fù)發(fā)性斜疝18例，復(fù)發(fā)性直疝17例;其中5例是復(fù)發(fā)性斜疝并嵌頓急診下手術(shù)。3例合并習(xí)慣性性便秘，2例合并慢性支氣管炎，2例合并前列腺肥大。

1.2 應(yīng)用材料 1：北京優(yōu)百偉業(yè)科貿(mào)有限公司艾瑞姆補(bǔ)片，為一單純聚丙烯單纖絲修補(bǔ)網(wǎng)片，約15×15 cm大小。術(shù)中根據(jù)術(shù)中情況再裁剪成形，外裁3～4 cm成為一張燕尾形補(bǔ)片約8 cm×5 cm。尾端剪開。(上尾端寬度為2/3，下尾端1/3)。另外可根據(jù)術(shù)中需要再裁剪一張圓形帶偏心孔，直徑約5 cm，修補(bǔ)內(nèi)環(huán)。

1.3 手術(shù)方法 35例復(fù)發(fā)患者，其中33例在連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合下手術(shù)，有1例患者因?yàn)榧韧屑毙约顾柩撞∈?、既往多次手術(shù)緣故選擇插管全麻下手術(shù)，1例因?yàn)橛休^嚴(yán)重基礎(chǔ)病在局麻下完成手術(shù)。手術(shù)時均按原切口路徑首先切除原切口瘢痕組織，瘢痕組織予以仔細(xì)分離和止血，辨別下方的腹外斜肌腱膜后切開，因?yàn)橄路礁构蓽瞎芡ǔＵ尺B嚴(yán)重，解剖已經(jīng)變異，故手術(shù)時于腹外斜肌腱膜下仔細(xì)銳性潛行分離，小心分離腱膜同時盡量保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)，游離精索后尋找疝囊。如直疝復(fù)發(fā)，小心分離直疝疝囊，將疝囊從周圍瘢痕組織區(qū)域完全剝離，切開疝囊，明確疝內(nèi)容物已回納再于疝囊頸結(jié)扎疝囊，如果直疝疝囊過小，也可以直接將疝囊內(nèi)翻入腹腔后做無張力疝修補(bǔ);如斜疝復(fù)發(fā)應(yīng)同時檢查內(nèi)環(huán)口，如果內(nèi)環(huán)口明顯增大，高位切除疝囊應(yīng)該適當(dāng)游離內(nèi)環(huán)口腹膜前間隙，再于內(nèi)環(huán)口精索前套入裁剪成圓形帶偏心孔的疝補(bǔ)片，修補(bǔ)內(nèi)環(huán)缺損。妥善放置后，再在精索下方置入自己裁剪成型燕子尾形疝補(bǔ)片，使補(bǔ)片平整地覆蓋腹橫筋膜上，精索從剪開的尾部通過，尾部交叉后超過原有內(nèi)環(huán)口外側(cè)5 cm并縫合于腹股溝韌帶上，內(nèi)下方超過恥骨結(jié)1.5 cm并明確縫合于腹直肌前鞘上。補(bǔ)片與周圍組織間斷固定4～5針，加強(qiáng)腹股溝管后壁。關(guān)閉切口。術(shù)后用小沙袋壓迫切口4～6 h。

2 結(jié)果

35例復(fù)發(fā)疝患者全部順利完成手術(shù)?；颊咝g(shù)后6～12 h后可適當(dāng)下床活動，但前2 d仍以臥床休息為主，只可以下床大小便。12～24 h后進(jìn)食，因?yàn)榭紤]有置入物存在，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，住院時間6～10 d，平均8 d?；颊叽蟛糠謧谔弁锤杏X明顯較第一次傳統(tǒng)修補(bǔ)手術(shù)后輕，疼痛時間較短，而且沒有明顯的牽拉感覺。少數(shù)患者術(shù)后疼痛肌肉注射止痛針后癥狀也緩解。術(shù)后出現(xiàn)尿潴留3例，經(jīng)過熱敷膀胱區(qū)或?qū)蚝蟮玫礁纳?陰囊積液2例，經(jīng)保守抗炎對癥治療后消失;切口周圍皮下滲血1例，經(jīng)過理療，止血化癥等處理后縮小消失。無傷口感染，無置入物排斥反應(yīng)，35例患者均痊愈出院，全部病例追蹤隨訪6個月～5年無復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝疝無論采取那一種傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式做修補(bǔ)術(shù)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明復(fù)發(fā)率達(dá)10%左右，傳統(tǒng)術(shù)式的共同缺點(diǎn)主要是傳統(tǒng)修補(bǔ)產(chǎn)生的張力造成的局部組織缺血和組織分解代謝的增強(qiáng)以及早期縫線的斷裂，是術(shù)后復(fù)發(fā)的原因。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的各種疝修補(bǔ)術(shù)都是用患者已有缺陷的鄰近組織進(jìn)行修復(fù)，且是將不在正常解剖部位的組織作強(qiáng)行拉攏縫合，張力大，不易產(chǎn)生真正的愈合。因而患者術(shù)后傷口疼痛明顯、恢復(fù)慢、臥床時間長、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高［1］。而復(fù)發(fā)性腹股溝疝想再次通過傳統(tǒng)方法修補(bǔ)更是難上加難，復(fù)發(fā)率更高，有報(bào)道達(dá)到20%～33.1%。因?yàn)閺?fù)發(fā)疝原有的腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)已基本破壞，腹橫筋膜薄弱或缺損無法再次用其修補(bǔ)，前次用于修補(bǔ)的聯(lián)合肌腱未能與腹股溝韌帶緊密愈合，且已部分萎縮，或已形成無抗張力的疤痕組織，無法再用其牢固修補(bǔ)。因此用傳統(tǒng)手術(shù)修補(bǔ)腹股溝疝必然存在復(fù)發(fā)率高的情況。另外，解剖結(jié)構(gòu)改變及破壞、一些組織結(jié)構(gòu)的疤痕化難以清楚的辨認(rèn)以及局部致密的粘連等因素給再次手術(shù)增加了復(fù)雜性和難度。所以只有選擇無張力疝修補(bǔ)術(shù)才能解決復(fù)發(fā)率高這個問題。但是無張力疝修補(bǔ)術(shù)有多種方式，有單純網(wǎng)片無張力疝修補(bǔ)術(shù)，由Lichtenstein［2］于1986年提出;有預(yù)成型網(wǎng)塞加補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù);以及雙層修補(bǔ)裝置的無張力疝修補(bǔ)術(shù)等等。單純網(wǎng)片因其有不改變原有生理解剖結(jié)構(gòu)，并且繼承了傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)加強(qiáng)后壁、阻斷了腹股溝至陰囊通道的觀點(diǎn)以及利用人工合成材料修補(bǔ)腹壁的缺損，恢復(fù)腹壁的完整性等特點(diǎn)而更常用于復(fù)發(fā)疝修補(bǔ)，而且操作相對簡單，相對創(chuàng)傷較小，故成為復(fù)發(fā)性腹股溝疝修補(bǔ)方式的最佳選擇。自從單純網(wǎng)片無張力疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于臨床后，使原發(fā)性疝復(fù)發(fā)率降為0.1%，復(fù)發(fā)疝發(fā)生率為1%以下。我院從2000年以來，逐漸開展單純網(wǎng)片無張力疝修補(bǔ)術(shù)，本組35例復(fù)發(fā)性疝患者均采用單純網(wǎng)片式無張力疝修補(bǔ)，術(shù)后隨訪6個月～5年未見復(fù)發(fā)，可見本術(shù)式對復(fù)發(fā)疝修補(bǔ)具有良好的效果。

我們經(jīng)過35例復(fù)發(fā)性腹股溝疝單純網(wǎng)片無張力疝修補(bǔ)術(shù)，體會到手術(shù)時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①局部解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)：腹股溝疝復(fù)發(fā)后局部解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，術(shù)中解剖要準(zhǔn)確到位，盡管復(fù)發(fā)病原有的解剖層次可能紊亂或部分缺失，但仍應(yīng)盡量解剖出疝囊、疝環(huán)、精索和缺損區(qū)域等，盡量避免損傷髂腹股溝神經(jīng)，同時其解剖范圍一般內(nèi)側(cè)超過腹直肌外緣，外側(cè)到腹股溝韌帶，上側(cè)超過弓狀下緣4～5 cm，下側(cè)超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm左右，為放置疝補(bǔ)片提供足夠的空間;②正確處理疝囊，復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝，疝囊于內(nèi)環(huán)口再次突出，腹股溝直疝于直疝三角突出，手術(shù)時均盡量游離疝囊到疝囊頸高位結(jié)扎。內(nèi)環(huán)缺損較大者，盡量游離內(nèi)環(huán)，并放置帶偏心孔圓形疝補(bǔ)片。修補(bǔ)并收窄內(nèi)環(huán)缺損。如為腹股溝直疝，內(nèi)環(huán)無明顯薄弱缺損，則可以不強(qiáng)行游離內(nèi)環(huán)，以及不必放置帶偏心孔的圓形疝補(bǔ)片;③補(bǔ)片放置的位置必須正確，下方覆蓋恥骨結(jié)節(jié)大約2 cm，直疝三角上3～4 cm，內(nèi)環(huán)口外4～5 cm，這是復(fù)發(fā)性疝手術(shù)成功的關(guān)鍵，并確切縫合在堅(jiān)韌的腹直肌前鞘上［4］，而不是平常大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為的恥骨結(jié)節(jié)骨膜。內(nèi)側(cè)應(yīng)該平鋪于聯(lián)合腱腱膜上，外側(cè)應(yīng)縫合于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)下緣，做到完全覆蓋腹股溝肌層缺損區(qū);④要做到真正無張力，大多數(shù)學(xué)者行無張力疝修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)術(shù)時縫合平片加強(qiáng)后壁時，均平鋪平片后拉緊拉緊補(bǔ)片。大量資料表明，網(wǎng)片植入體內(nèi)后將收縮20%(橫行，縱向都收縮)。術(shù)后患者站立和用力時，特別是網(wǎng)片收縮后會產(chǎn)生張力時，反而容易出現(xiàn)撕裂，形成早期再次復(fù)發(fā)。故補(bǔ)片要夠大而且縫合網(wǎng)片片時均應(yīng)保持稍松弛圓頂形態(tài)至關(guān)重要;⑤疝補(bǔ)片手術(shù)操作嚴(yán)格遵循外科操作的基本原則，盡量減少滲出及出血，避免存在死腔，盡量不放引流，由于此手術(shù)有人工材料置入，防止術(shù)后感染是需要重視的問題，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素3 d為宜［5］;⑥另外應(yīng)重視圍術(shù)期的處理：包括術(shù)前血糖、血壓的控制，營養(yǎng)支持，預(yù)防各種慢性疾病復(fù)發(fā)或加重，術(shù)后消除腹內(nèi)壓增高的因素等;⑦只要不違背手術(shù)原則，必要時可對手術(shù)進(jìn)行小小改變。如神經(jīng)阻礙修補(bǔ)時，可以采取結(jié)扎，切除神經(jīng)。

總之，單純網(wǎng)片無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)腹股溝疝符合解剖生理，手術(shù)方法操作簡單，大大減少了患者術(shù)后的痛苦，縮短了術(shù)后恢復(fù)時間，復(fù)發(fā)率極低，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］朱金聲.腹股溝疝復(fù)發(fā)原因探討.實(shí)用外科雜志，1992，12(3)：116.

［2］Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tension-free hernio-phlasty.Am J Surg，1989，157(2)：188.

［3］官卓婭.軟組織補(bǔ)片無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年復(fù)發(fā)性腹股溝疝的體會.中華當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2007，5(4)：27.

［4］陳雙.腹股溝散的無張力修補(bǔ)技術(shù)及方法.腹股溝疝外科學(xué).中山大學(xué)出版社，2005-9.

［5］許軍，劉昶，麻勇.腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)人工材料感染的防治對策.中國實(shí)用外科雜志，2006，26：828-830.