李慶煌 李孝生 陳鵬

肱骨近端骨折是一種常見骨折，占全身骨折的4%～5%［1］，多見于青壯年高能量創(chuàng)傷及老年人骨質(zhì)疏松性骨折。治療的目的是最大限度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。對移位不明顯的骨折，保守方法可以取得較好療效，對于嚴重移位、復(fù)雜的骨折，普通的內(nèi)固定技術(shù)難以達到穩(wěn)定的效果，影響到早期的功能鍛煉。而用鎖定鋼板(1ocking proximal humerus plate，LPHP)治療肱骨近端骨折是近年來國內(nèi)開展的新技術(shù)。自2001年以來，我科采用切開復(fù)位鎖定鋼板治療肱骨近端骨折38例，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料

本組38例，其中男21例，女17例，年齡23～67歲，平均年齡50.2歲。損傷原因：車禍21例，高處跌落8例，滑倒跌倒13例;按Neer分法，二部分骨折15例，三部分骨折10例，四部分骨折7例;合并肩關(guān)節(jié)脫位2例。受傷至手術(shù)時間3～8 d，平均 4 d。

2 手術(shù)方法

手術(shù)時間31例傷后1周內(nèi)，6例因合并其他臟器組織損傷2周后手術(shù)。手術(shù)采用頸部肌間溝麻醉12例，全麻26例?；颊哐雠P位，患肩墊高，采用經(jīng)三角肌、胸大肌間入路，保護頭靜脈，鈍性分開三角肌間隙，顯露骨折端，操作中盡量保持各骨塊附著的軟組織，最大限度保護肱骨頭骨折塊的血運，牽引撬拔復(fù)位各骨折塊。注意不要過分剝離骨膜及關(guān)節(jié)囊［2］。直視下牽引復(fù)位后，C型臂X線機透視下確認骨折復(fù)位良好，用數(shù)枚克氏針臨時固定。將LPHP置于肱骨近端外側(cè)，鋼板的上緣略低于大結(jié)節(jié)頂點，首先置入鎖定鋼板中間部位螺釘，使鋼板與骨皮質(zhì)緊貼，再次透視了解鋼板位置及骨折端復(fù)位情況，如均滿意，則在鋼板近端置入鎖定螺釘，在遠端置人鎖定螺釘或普通螺釘，最后拔除克氏針。檢查是否有肩袖破裂或撕脫，如有用可吸收線將其固定在鎖定鋼板的縫合孔上，活動關(guān)節(jié)以檢查固定是否可靠。放置負壓引流，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后屈肘90°頸腕帶懸吊固定3～4周，術(shù)后術(shù)后3 d開始進行腕、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2周肩關(guān)節(jié)擺動鍛煉，術(shù)后3周肩關(guān)節(jié)上舉鍛煉。

3 結(jié)果

38例均得到隨訪，時間6個月～4年。無切121感染、骨折移位、內(nèi)固定斷裂、骨不愈合、骨延遲愈合以及肱骨頭壞死等并發(fā)癥。關(guān)節(jié)功能采用Constant評分，滿分i00分，其中主觀指標中疼痛15分，日?；顒幽芰?0分，客觀指標中肩關(guān)節(jié)活動度40分，肌力25分［3］。本組38例肩關(guān)節(jié)功能標準判定，優(yōu)19例，良14例，滿意5例，優(yōu)良率為86.8%。未發(fā)現(xiàn)感染、肱骨頭壞死、內(nèi)固定松動斷裂、骨折移位等，均I期愈合。

4 討論

肱骨近端骨折的手術(shù)治療方法很多［4］，常規(guī)手術(shù)有克氏針、螺釘、張力帶鋼絲固定、T型鋼板固定、三葉鋼板固定等，均不同程度存在退釘、斷釘感染、肩峰撞擊、疼痛、肌萎縮、肱骨頭壞死、肩關(guān)節(jié)活動受限等缺點，這主要與內(nèi)固定強度差、手術(shù)損傷大、復(fù)位欠佳、內(nèi)固定位置不當、術(shù)后制動時間過長等有關(guān)。

4.1 鎖定鋼板的優(yōu)點 IPHP是根據(jù)肱骨近端的解剖結(jié)構(gòu)遵從AO內(nèi)固定原則所設(shè)計的，與其他內(nèi)固定相比在設(shè)計、生物力學(xué)性能和可操作性上具有以下明顯的優(yōu)勢：①解剖形設(shè)計，無需預(yù)彎，有利于手術(shù)中骨折的復(fù)位，體積小，操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，減少了對肱二頭肌長頭的干擾，降低了肩峰撞擊的危險，適合肱骨近端解剖;②改變了接骨板的生物力學(xué)特征，通過鋼板與螺釘?shù)逆i定使鋼板螺釘一體化，實際上可理解成是一個內(nèi)固定支架。鎖定螺釘具有較好的錨合或較高的抗拉力，避免螺絲釘松動。肱骨頭固定螺釘方向呈放射狀設(shè)計，提高了內(nèi)固定物抗拔出力，對骨折端產(chǎn)生了良好的穩(wěn)定作用，特別適合于肱骨近端粉碎嚴重的和骨質(zhì)疏松的患者;③作為一種內(nèi)固定支架，接骨板可最大程度保留肱骨頭的血液循環(huán)，減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生;④鎖定鋼板的近端螺釘成角固定，具有較好的錨合和較高的抗撥出力，能有效防止骨折復(fù)位的再丟失，允許早期的功能恢復(fù)性鍛煉;⑤縫合孔設(shè)計，對于肩袖損傷可以將撕脫肌腱的止點用鋼絲或縫線固定于相應(yīng)的縫合孔，有利于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及功能的恢復(fù)。

4.2 注意事項 ①術(shù)中正確使用導(dǎo)向器，確保螺釘鎖定準確無誤，才能充分發(fā)揮接骨板與螺釘鎖定結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢，否則鎖定結(jié)構(gòu)作用失效，可能出現(xiàn)螺釘松動;②接骨板放置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點下0.5 cm、結(jié)節(jié)間溝后1 cm處，以防止肩峰下撞擊的發(fā)生;③解剖鋼板近端用松質(zhì)骨螺釘固定時，骨鉆僅需鉆破一側(cè)骨皮質(zhì)，然后利用松質(zhì)骨螺釘自攻進入，這樣可保持松質(zhì)骨螺釘固定牢固。術(shù)中應(yīng)用C臂X線機透視觀察，避免螺釘突出肱骨頭關(guān)節(jié)面;④大、小結(jié)節(jié)骨折者，術(shù)中一定要將其復(fù)位固定，修復(fù)肩袖及關(guān)節(jié)囊，維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有利于早期功能鍛煉;⑤術(shù)后2 d疼痛緩解后，便開始肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，2周后進行加強鍛煉，持續(xù)至術(shù)后3個月，開始進行力量鍛煉［5］。

總之，鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，操作簡單，并發(fā)癥少，療效滿意，值得臨床推廣。

［1］陳云蘇，楊鐵，蔣淳.肱骨近端鎖定鋼板與傳統(tǒng)AO鋼板治療老年肱骨近端骨折的比較.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(11)：1010-1012.

［2］周欣，朱若夫.鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折.實用骨科雜志，2008，14(7)：414-415.

［3］YianEH，RamappaAJ，AmebeIgO，et al.The Constant score in normal shoulders.J Shoulder ELbow Surg，2005，14(2)：128-133.

［4］Lunger-shausen W，Bach O，Lorenz CO.Locking plate osteosynthesis for fractures of the proximal humerus.Zentralbl Chir，2003，128(1)：28-33.

［5］張磊，楊海濤，曹前來，等.鎖定鋼板與常規(guī)手術(shù)治療肱骨近端骨折療效比較.中國矯形外科雜志，2004，12(10)：728-731.