劉威

近二十年來，微創(chuàng)外科技術(shù)飛速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已取代進(jìn)過百年實踐考驗的傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，成為膽囊良性疾病手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是約有10% ～18%的膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石［1］。在未有腹腔鏡和腹腔鏡發(fā)展早期，這類患者常需傳統(tǒng)開腹手術(shù)。而目前該類患者絕大多數(shù)可以通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管切開探查取石術(shù)(Laparoscopic cholocysteotomy+Laparoscopic common bile duct exploration，LC+LCBDE)來解決。本院2007年6月至2009年8月共行LC+LCBDE術(shù)67例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組67例，男31例，女36例，年齡20～85歲，平均52.7歲。病程2月～28年;均有劍突下或右上腹疼痛史，有黃疸史35例，有胰腺炎史5例;其中55例為膽囊結(jié)石合伴肝外膽管結(jié)石，6例為繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石，6例原發(fā)性肝外膽管結(jié)石;伴膽源性胰腺炎5例，伴重癥膽管炎2例。術(shù)前主要診斷依據(jù)為B超、CT，檢查提示為急性或慢性膽囊炎、膽囊息肉、膽囊結(jié)石合并膽總管中下段、肝總管、左右肝管等部位結(jié)石，膽總管直徑9～24 mm，結(jié)石數(shù)量1～多枚，直徑2～20 mm。有上腹部手術(shù)史7例。4例為膽囊切除術(shù)后再發(fā)膽總管結(jié)石。3例為胃穿孔修補(bǔ)術(shù)。

1.2 治療方法 術(shù)前置胃管，尿管并清潔腸道，均為氣管內(nèi)插管全麻，氣腹的建立、體位等基本同腹腔鏡膽囊切除術(shù)。47例采用三孔法，20例采用四孔法。先于臍上緣切開皮膚、皮下組織，穿刺造CO2氣腹，氣腹壓力維持在14～15 mm Hg，置入10 mm Trocar及300腹腔鏡。劍突下放置10 mm Trocar，右鎖骨中線肋緣下2 cm放置5 mm Trocar，四孔法則再于右腋前線肋緣下放置5 mm Trocar。首先解剖膽囊三角，鈦夾結(jié)扎膽囊動脈，膽囊管上鈦夾后，先將膽囊常規(guī)切除，如遇炎癥、粘連嚴(yán)重或脂肪堆積導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清者可先行膽總管切開探查，待辨清膽囊三角關(guān)系后再行膽囊切除。暴露膽總管，分離粘連及肝十二指腸韌帶，顯露膽總管前壁1～2 cm，經(jīng)劍突下套管置入長穿刺針或持針夾持7號針頭穿刺膽總管，抽出膽汁或拔出針頭見膽汁流出證實為膽總管后，在十二指腸上緣1 cm處，在預(yù)切開處先用電凝鉤輕凝膽總管前壁以減少切開處膽管壁的出血，對于直徑≥1.2 cm的膽總管可直接以電凝鉤切開，而對于較細(xì)的膽總管則應(yīng)以膽總管剪剪開。膽總管切開長度不宜過長，視結(jié)石大小而定，一般1～1.5 cm即可，以減少膽管損傷和縫合時間。切開處結(jié)石可用分離鉗或抓鉗直接取出放入自制標(biāo)本袋，拔除劍突下套管，將外徑為5 mm纖維膽道鏡(OlympusCHFQ20)經(jīng)劍突下穿刺孔插入切開的膽總管，按先上后下的順序，探查膽總管直至左右肝管，再探查膽總管直至下端開口處。

遇到結(jié)石則以取石籃取出，如結(jié)石嵌頓較緊，取石籃無法通過，可用高壓水沖、調(diào)整取石籃方向、活檢鉗鉗咬等方法結(jié)合應(yīng)用，一般多能成功取凈;小的結(jié)石可加壓注水后沖出，稍大的結(jié)石可用網(wǎng)藍(lán)套石。反復(fù)用膽道鏡探查確認(rèn)有無膽道結(jié)石殘留及膽道狹窄，術(shù)中必須可靠檢查膽總管下端開口，特別檢查乳頭開閉蠕動情況及有無狹窄。根據(jù)膽總管直徑?jīng)Q定選用T管型號，將T管短臂縱行剖開，修剪成約3 cm長的袖片狀，置入膽總管內(nèi)。膽總管用3-0可吸收縫線間斷縫合切口，T管經(jīng)劍突下孔中引出，經(jīng)T管注入生理鹽水，觀察縫合處有無滲漏。吸盡腹腔及盆腔內(nèi)殘留的沖洗液及漏出的膽汁，從腋前線穿刺孔導(dǎo)入一硅膠引流管置于溫氏孔處行腹腔引流。溫氏孔常規(guī)留置腹腔引流，于鎖骨中線或腋前線穿刺孔引出。排出CO2氣體，妥善固定各引流管，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

本組67例病例，65例成功采用LC+LCBDE術(shù)。1例因膽囊三角炎癥粘連嚴(yán)重，解剖分離困難，且不能辨認(rèn)出膽總管走行，為避免誤傷而中轉(zhuǎn)開腹;另1例因結(jié)石無法取出中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間69～245 min，平均148 min。膽道鏡檢查取石時間18～80 min，平均38 min。所有患者術(shù)后第2天即下床活動并流質(zhì)飲食逐步過渡至普食，術(shù)后住院時間5～18 d，平均7.5 d。6～8 d開始夾閉T管，術(shù)后自限性膽漏4例;殘余結(jié)石膽總管結(jié)石2例，術(shù)后5周經(jīng)T管竇道膽道鏡取出;1例嵌于膽總管下端近乳頭部結(jié)石行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開取石術(shù)(EST)取石。余64例T管造影未見異常，復(fù)查時順利拔除T管。63例患者隨訪3～36個月，平均24.7月，無膽道殘余結(jié)石、膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

在臨床上，有15%～18%的膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石［2］。目前對其治療方法有幾種選擇：LC術(shù)前或術(shù)后行ERCP、EST、開腹或腹腔鏡對膽總管結(jié)石進(jìn)行處理。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，患者痛苦大且恢復(fù)慢。腹腔鏡膽總管探查有兩條途徑：經(jīng)膽囊管和膽總管切開。腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)是目前常用的方法。其優(yōu)點是：①可以處理各種膽總管結(jié)石;②易于聯(lián)合使用術(shù)中膽道鏡;③便于膽總管下端和肝總管結(jié)石的取出。我們是通過膽總管切開取石的，即LCBDE，它是隨著LC成熟后，逐步發(fā)展起來的一種新術(shù)式。國外Philip在1991年首先報告［3］，國內(nèi)張詩誠等也于1993年進(jìn)行了43例臨床報告［4］?，F(xiàn)在腹腔鏡技術(shù)已成為外科微創(chuàng)化最活躍的主體部分，LCBDE術(shù)作為腹腔鏡技術(shù)的一部分，目前其手術(shù)方式逐漸普及。LCBDE術(shù)對膽道損傷小，膽總管切口小，可避免剖腹手術(shù)時取石鉗、刮勺對膽道的機(jī)械性損傷，而且結(jié)合膽道鏡探查取石，結(jié)石取凈率較高，并發(fā)癥少，對機(jī)體干擾小，手術(shù)效果與開腹手術(shù)相同。國外有學(xué)者報告，腹腔鏡下膽總管切開聯(lián)合聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)結(jié)石的清除率為85%-98%［5］。Will等研究顯示，膽總管探查T管引流術(shù)后，與T管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率(如 T管脫落、膽漏、感染、膽管狹窄等)，在腹腔鏡組為13.8%，而開腹手術(shù)組為15.5%［6］。目前大量的臨床實踐證明該術(shù)式安全可行的［7，8］。進(jìn)行本術(shù)式需注意，與常規(guī)開腹手術(shù)相比，由于腹腔鏡手術(shù)對腹腔干擾較小，腹腔粘連較輕，因此，T管拔出時間交常規(guī)手術(shù)術(shù)后2周要延長，至少4周以上，且部分胃腸道功能恢復(fù)慢、有基礎(chǔ)性疾病(如糖尿病、慢性腎病、肝病及心腦血管疾病)的患者，要5周以上經(jīng)過B超和/或T管造影檢查，確定無局部積液及膽漏等情況發(fā)生后再拔出T管。本組成功行65例LCBDE術(shù)后發(fā)生與T并發(fā)癥主要為膽漏(4例)，發(fā)生率為6.2%，且均為自限性，僅有局部疼痛癥狀，通過通常引流自愈，未引起彌漫性腹膜炎及嚴(yán)重感染等。

本組67例有65例手術(shù)成功，我們認(rèn)為與病例選擇合適有關(guān)。隨著經(jīng)驗的積累和技術(shù)的成熟，LCBDE的適應(yīng)證范圍在不斷擴(kuò)大，目前基本與開腹手術(shù)相同。有多次上腹部手術(shù)或膽道手術(shù)史的患者已不再是LCBDE的禁忌證［9］。但是手術(shù)風(fēng)險高、難度大，中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥會相對增高，還是應(yīng)慎重選擇。本組就有2例中轉(zhuǎn)開腹。對有上腹部手術(shù)史者，第1個戳孔位置應(yīng)盡量避開原手術(shù)切口，置入腹腔鏡后依據(jù)粘連位置決定第2個套管針的放置，用剪刀仔細(xì)解剖，游離手術(shù)野粘連，直視下安全放置各套管，放置順序可依粘連的位置而定。

肝外膽道結(jié)石來源、大小及存在時間和位置等原因，常常造成取石困難。術(shù)前詳細(xì)檢查非常重要，通過B超和CT或ERCP檢查，預(yù)先了解膽管結(jié)石的位置、大小和數(shù)量，是否存在膽管狹窄、肝內(nèi)膽管結(jié)石。本組為方便復(fù)雜結(jié)石的取出我們對戳孔位置稍做改動，劍突下戳孔稍向上移，右肋緣下鎖中線戳孔向下移至肋緣下3指。術(shù)中根據(jù)情況不強(qiáng)求一次徹底取盡，如合并肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石患者，可留置T管，待待T管瘺道形成后再通過纖維膽道鏡碎石、套石等方法進(jìn)行二次、甚至多次取石;如結(jié)石在膽總管下端嵌頓取石困難，則采用EST取石。本組就殘余結(jié)石膽總管結(jié)石2例，術(shù)后5周經(jīng)T管竇道膽道鏡取出;嵌于膽總管下端近乳頭部結(jié)石1例，后行EST取石。避免了為求一次徹底取盡中轉(zhuǎn)開腹，減少了患者的痛苦。

該手術(shù)對腹腔鏡技術(shù)要求高，必須具備熟練的腔鏡手術(shù)技術(shù)和熟練的腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)，以及纖維膽道鏡的操作和術(shù)中套石網(wǎng)取石技術(shù)。進(jìn)過多年的臨床實踐，LCBDE術(shù)已形成一整套的取石方法。鹽水沖洗、器械取石、膽道鏡下網(wǎng)籃取石相結(jié)合，節(jié)省了手術(shù)時間，并提高了結(jié)石的清除率。因此作者認(rèn)為該術(shù)式是目前利用微創(chuàng)技術(shù)治療膽囊結(jié)石并發(fā)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的首選治療方法。本手術(shù)安全可行，患者恢復(fù)快，效果好，療效令人滿意，有望成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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