陳仰東 姜 萍

（大連理工大學(xué) 大連 116012）

低效率利用基金應(yīng)該成為風(fēng)險(xiǎn)防范重點(diǎn)

陳仰東 姜 萍

（大連理工大學(xué) 大連 116012）

過低的統(tǒng)籌層次已經(jīng)不能適應(yīng)時(shí)代發(fā)展和醫(yī)療保障制度本身發(fā)展的需要，成為中國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)亟需解決的問題。本文通過對(duì)相關(guān)理論的探討和實(shí)踐的分析，提出分制度、分階段、分區(qū)域提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌管理層次的路徑選擇，同時(shí)探討了平衡利益關(guān)系、提高統(tǒng)籌層次的保障標(biāo)準(zhǔn)與管理規(guī)范、現(xiàn)有醫(yī)療保障制度運(yùn)行的資源整合、經(jīng)辦能力這幾個(gè)制約統(tǒng)籌層次提高的關(guān)鍵問題。

基金管理;風(fēng)險(xiǎn)防范;低效率利用

醫(yī)?；鹗轻t(yī)療保險(xiǎn)制度賴以存在和發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)，是廣大參保人治病的救命錢。保障安全、有效是基金管理的目標(biāo)。保障基金安全，簡(jiǎn)單說就是看住不丟；保障基金有效，就是充分發(fā)揮每一元基金的作用，不浪費(fèi)。安全是前提，有效是根本。提高基金利用效率，用盡量少的資金購買盡量好的服務(wù)，才能節(jié)約制度成本和管理運(yùn)行成本，保證可持續(xù)性，有效抵御疾病帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

一、關(guān)注基金利用效率是風(fēng)險(xiǎn)防范的現(xiàn)實(shí)選擇

現(xiàn)實(shí)告訴我們，基金流失有兩種形態(tài)：一“明搶”，二“暗奪”。貪污、詐騙、挪用是“明搶”的典型表現(xiàn)。不合理收費(fèi)、不合理檢查、不合理用藥、不合理治療、不合理住院等，屬于“暗奪”。

俗話說，明槍易躲暗箭難防?！懊鲹尅钡牟徽?dāng)性顯而易見，制止相對(duì)容易?！鞍祳Z”的不正當(dāng)性常常需要專業(yè)的眼光和細(xì)節(jié)的政策，如不合理用藥，可細(xì)分為超量用藥、超品種用藥、超適應(yīng)癥用藥、超范圍用藥、跨科室用藥、分解用藥和重復(fù)用藥等。上海市發(fā)現(xiàn)，不合理行為中占第一位的不合理收費(fèi)，在不同等級(jí)醫(yī)院的表現(xiàn)不完全相同，但列前四位的都是檢查化驗(yàn)、藥品、一次性材料和治療項(xiàng)目。從行為認(rèn)定上屬于套用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、無收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、超收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解收費(fèi)以及甲乙藥品支付比例錯(cuò)誤。

從這一意義上可以說，基金風(fēng)險(xiǎn)防范不能僅僅盯住安全性，更應(yīng)該關(guān)注有效性?；鹗褂糜行圆蛔?，說明基金效率低下，運(yùn)行存在巨大漏洞。資訊顯示，上海醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查成效明顯，七年累計(jì)追回違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用逾億元[1]，不僅避免了醫(yī)?；鸬拇罅苛魇В矣行岣吡嘶鹄眯?。

醫(yī)?；鹄眯屎宛B(yǎng)老保險(xiǎn)不完全一樣，有其特殊性。給養(yǎng)老金低水平者提高待遇可謂是一石二鳥，既增加公平又增加效率，只要及時(shí)發(fā)放到退休人員手中就行。而降低起付線、提高統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例、降低自費(fèi)藥品器材的支付比例等等利民政策推行，未必就提高了醫(yī)療保險(xiǎn)制度效率。因?yàn)獒t(yī)保資金利用效率的高低最終不僅取決于花了多少錢，還取決于提供的醫(yī)療服務(wù)是否物有所值。從理論上說，花錢少、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高，效率最高；花錢多一點(diǎn)把病治好，效率其次；花了錢沒效果，效率最差，而且錢花得越多效率越低。所以，醫(yī)保資金利用效率，首先取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為及其效果?？梢姡岣哔Y金利用效率，關(guān)鍵是提升醫(yī)療效果。

在醫(yī)療技術(shù)不斷創(chuàng)新的今天，為了提升醫(yī)療效果，往往引入新技術(shù)新藥物新材料，不可避免地會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用成本，給以收定支的籌資帶來新的壓力。所以，只問醫(yī)療效果不計(jì)醫(yī)療成本是不現(xiàn)實(shí)的。當(dāng)然，只圖省錢不計(jì)醫(yī)療效果更不足取。在既定籌資規(guī)模下，如何使醫(yī)療效果最大化，或在同樣醫(yī)療效果下，如何使醫(yī)療費(fèi)用最小化，尋求最佳性價(jià)比，也許才是提高基金利用效率的科學(xué)路徑。

二、基金利用效率是評(píng)判制度運(yùn)行的基本指標(biāo)

對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言，效率包括宏觀和微觀兩層含義。宏觀效率是指政治效能、經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效果和文化效能的總和[2]。是國(guó)民生產(chǎn)總值用于醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障的投入比例和反映醫(yī)療保障效果的國(guó)民健康指標(biāo)之間的關(guān)系。國(guó)民健康效果通常用嬰兒死亡率、人均預(yù)期壽命來表示。微觀效率是某種制度下利用有限資源實(shí)現(xiàn)效益最大化的能力[3]。通過價(jià)格、質(zhì)量、服務(wù)來體現(xiàn)。

不同制度模式的宏觀效率是不同的。全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是宏觀效率較高的制度，雖然對(duì)弱勢(shì)群體的財(cái)政補(bǔ)助會(huì)相應(yīng)增加，但有利公平和諧，彌合社會(huì)矛盾。在同一制度下，微觀效率改善會(huì)影響宏觀效率。在實(shí)踐中反映微觀效率的具體指標(biāo)：一是醫(yī)療總費(fèi)用（包括個(gè)人自付部分在內(nèi)）和醫(yī)療服務(wù)總?cè)舜?，總費(fèi)用越低，總?cè)舜卧蕉?，效率越高；二是病種治療費(fèi)用和病種住院人次，病種治療費(fèi)用越低、同病種反復(fù)住院人次越少，則效率越高；（如果病種治療費(fèi)較高但同病種住院人次較少，則說明經(jīng)過治療效果較好，所以評(píng)判效率必須把兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)系起來，不能孤立看待一項(xiàng)指標(biāo)）三是就醫(yī)選擇性和異地就醫(yī)的便捷性，選擇性、便捷性越高效率越高。群眾批評(píng)看病難、看病貴，說明醫(yī)療服務(wù)價(jià)高質(zhì)次，物非所值，說明醫(yī)療服務(wù)便捷性出了問題，而便捷性是度量效率的又一個(gè)重要指標(biāo)。眾所周知，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度存在的排隊(duì)等候就醫(yī)現(xiàn)象，歷來作為效率低下的主要表現(xiàn)受到批評(píng)。從基金效率視角分析，看病難、看病貴是群眾用最通俗的語言對(duì)資金利用效率低下給出的一個(gè)十分貼切的注釋。

三、提高基金利用效率的對(duì)策建議

結(jié)合多年來醫(yī)保基金的運(yùn)行情況，筆者就提高基金利用效率提出以下建議：

第一，正確堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的籌資原則，歸集適度規(guī)模資金，這是提高資金利用效率的前提。效率是投入產(chǎn)出比。從理論上講，投入越少，產(chǎn)出越多，效率越高。實(shí)際上，投入過少不好，因?yàn)橥度脒^少會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)在新農(nóng)合的籌資水平太低，用如此低水平的資源很難滿足基本醫(yī)療服務(wù)需求。雖然基本藥品實(shí)行零差價(jià)后，同價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)水平會(huì)有所好轉(zhuǎn)，但籌資水平仍然必須保持適度。投入過多也不好。一方面，閑置寶貴的資金，增加融資成本；另一方面，容易滿足于有結(jié)余而沾沾自喜，失去對(duì)“蠶食”行為的警覺而放棄必要的監(jiān)管?，F(xiàn)在的關(guān)鍵問題在于如何正確堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的籌資原則。為了提高資金利用效率，有必要嚴(yán)格控制費(fèi)率決策權(quán)。美國(guó)新醫(yī)改法案規(guī)定，新組建的醫(yī)保費(fèi)率管理局對(duì)費(fèi)率擁有否決權(quán)。與美國(guó)比，這方面我們過于自由化，缺乏剛性約束。同時(shí)，要控制基金當(dāng)期結(jié)余率。美國(guó)新醫(yī)改法案規(guī)定賠付率不低于85%。我國(guó)政府對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合當(dāng)年結(jié)余率也有明確規(guī)定。為什么要限制結(jié)余率，就是要保障在一定的籌資規(guī)模下，充分利用籌集來的資金，盡力購買好的服務(wù)。必須明白，在既定的籌資規(guī)模和風(fēng)險(xiǎn)控制能力下，基金結(jié)余過多，說明效率低下。

第二，提高城鄉(xiāng)統(tǒng)籌層次，發(fā)揮團(tuán)購和談判優(yōu)勢(shì)，降低服務(wù)價(jià)格，這是提高資金利用效率的便捷路徑。批發(fā)比零售便宜，這是商業(yè)常識(shí)。城鄉(xiāng)一體化和統(tǒng)籌層次提高以后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為更多人的委托方，具有更加明顯的團(tuán)購和談判優(yōu)勢(shì)，用相同資金能購買更好更便宜的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療質(zhì)量不變的條件下，醫(yī)療價(jià)格下降，相同的錢可辦更多的事，有條件為更多人提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，提高城鄉(xiāng)統(tǒng)籌層次以后，醫(yī)院服務(wù)對(duì)象中醫(yī)?？蛻舯壤玫教嵘⒂蟹€(wěn)定客戶，優(yōu)化結(jié)算方式有了更寬容的條件，如實(shí)行總額預(yù)付制比縣級(jí)統(tǒng)籌下更合理可行。基金結(jié)余率也可以適當(dāng)下降并保持在合理水平上，用較少的資金規(guī)模支持更大范圍的醫(yī)保制度平穩(wěn)運(yùn)行。與城鄉(xiāng)分割、條塊分割相伴的基金低效率相反，隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程和統(tǒng)籌層次提高，經(jīng)辦規(guī)模隨之?dāng)U大，大數(shù)法則使風(fēng)險(xiǎn)降低，制度運(yùn)行成本和管理成本降低，資金利用效率得到提升是必然的。

第三，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，改善醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，這是提高資金利用效率的直接手段。商品質(zhì)量直接決定是不是物有所值?，F(xiàn)代全面質(zhì)量理念認(rèn)為，質(zhì)量包含性能、價(jià)格和服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)是特殊商品，一般商品的質(zhì)量是事前可知的，是能夠用物理化學(xué)等指標(biāo)計(jì)量的，而醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，既事前不可知，又無法計(jì)量，即使遵循同一醫(yī)療規(guī)范、吃同一種藥，治療效果還因人而異。相對(duì)傳統(tǒng)商品，政府購買的醫(yī)療服務(wù)是一批價(jià)格不確定、品質(zhì)不確定的特殊商品，這也是世界各國(guó)購買醫(yī)療服務(wù)不易成功的原因所在。對(duì)待醫(yī)療服務(wù)，效果比價(jià)格更令人關(guān)心，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)效果直接連著人的生命和健康。因此，判斷醫(yī)保基金使用效率不是純經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上的概念。所以，確保合理的價(jià)格尤其是合格的質(zhì)量應(yīng)該成為提高資金利用效率的直接目標(biāo)，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自覺行為，成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管的主要內(nèi)容。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，就要把它放在更加突出的位置，健全機(jī)構(gòu)，完善手段，投入人力，尤其要組織熟悉醫(yī)療服務(wù)的專門人才參加，這樣才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，有效提高監(jiān)管能力。上海對(duì)門診“四不合理”、對(duì)住院“五不合理”的監(jiān)管實(shí)踐充分證明了這一點(diǎn)。同時(shí)，要在公立醫(yī)院改革中引入激勵(lì)機(jī)制和績(jī)效考評(píng)機(jī)制，實(shí)行優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，鼓勵(lì)醫(yī)生通過提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)而增加收入。

第四，實(shí)現(xiàn)管理疾病向管理健康轉(zhuǎn)變，提高基層公共衛(wèi)生服務(wù)能力和便捷化水平，這是提高資金利用效率的戰(zhàn)略舉措。美國(guó)健康維持組織的經(jīng)驗(yàn)表明，管理健康比管理疾病更省錢。資料顯示，能節(jié)省費(fèi)用10%～40%[4]。美國(guó)有人調(diào)查，一個(gè)大型心臟手術(shù)等于1.19萬人次門診費(fèi)用。臨終關(guān)懷的醫(yī)療費(fèi)用占去人一生中醫(yī)療費(fèi)用的比例極大，除了人文關(guān)懷外，生物醫(yī)學(xué)上的意義其實(shí)十分有限。這種有了病才治,得了大病才大治的傳統(tǒng)理念從經(jīng)濟(jì)上看不是有效率的良策。投資治病與投資健康相比，提高國(guó)民身體素質(zhì)更有積極意義，是提高基金利用效率的根本措施。因此，有必要提高基層公共衛(wèi)生服務(wù)能力和便捷化水平，加強(qiáng)社區(qū)全員健康管理。通過體檢建立健康檔案，社區(qū)醫(yī)生以健康咨詢師名義，提出適合個(gè)人的健康建議，把不健康因素化解在日常生活中，讓居民遠(yuǎn)離疾病。沒有公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)作用，沒有健康管理的預(yù)防機(jī)制，就疾病管理疾病，只能越管病號(hào)越多，投入大，效果微。以治病為中心，服務(wù)集中在少數(shù)大醫(yī)院，看病必難。以健康為中心，服務(wù)分散在社區(qū)，疾病減少，醫(yī)院壓力自然減輕。為了有效提升醫(yī)療服務(wù)能力，在堅(jiān)持預(yù)防為主的同時(shí)，還可以通過允許醫(yī)生兼職、開通異地遠(yuǎn)程會(huì)診、基層醫(yī)療服務(wù)低成本公益化等措施，降低治病成本，減少異地就醫(yī)量，使患者在家門口也能得到大醫(yī)院名醫(yī)生的指導(dǎo)，從根本上改變醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)。

提高基金利用效率是篇大文章，對(duì)策和舉措遠(yuǎn)不止此。從廣義積極的角度，如何使沉淀下來的大量基金保值增值，在風(fēng)雨過后的后金融危機(jī)時(shí)代更值得好好思考。政策滯后和管理分散是阻礙投資增值的兩大現(xiàn)實(shí)問題。建議有關(guān)部門加快立法立規(guī)，讓大錢生出更多小錢，有效發(fā)揮每一元基金的作用。

[1]陳興明等.上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的實(shí)踐與探索[M].上?？萍汲霭嫔?2009,10：89

[2]鄭功成.中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略[M].人民出版社.2008,10：28

[3]烏日?qǐng)D.醫(yī)療保障制度國(guó)際比較[M].化學(xué)工業(yè)出版社.2003,8：201

[4]烏日?qǐng)D.醫(yī)療保障制度國(guó)際比較[M].化學(xué)工業(yè)出版社.2003,8：156

Low Eff i ciency of Fund Use Should be the Focus of Risk Prevention

Yangdong Chen
(Dalian University of Technology, Dalian, 116024）

Keeping safe and effective is the goal of fund management. The author thinks that the drain of medical insurance fund can be divided into explicit drain and recessive drain,and the risk is transforming from"embezzle" to "nibble".We should focus more on increasing validity at the same time of keeping the fund safe.

fund management, risk prevention, use eff i ciency

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2010）05-25-3

2010-4-17

陳仰東，男，大連理工大學(xué)管理學(xué)院兼職教授，主要從事社會(huì)保障領(lǐng)域的研究;姜萍，女，大連理工大學(xué)管理學(xué)院社會(huì)保障專業(yè)研究生。