尹雨佳 劉志剛 尹書東

隨著對EPLLR認識的深化，該病在臨床上的正確診斷率不斷提高。只要及時發(fā)現(xiàn)，樹立恒心與耐心，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，常可獲得滿意的療效。我們醫(yī)院自2005～2008年間共收治EPLL患者23例，療效卓越，體會如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共收治患者23例，男14例，女9例。年齡11～78歲，中位年齡42歲。闌尾炎穿孔并彌漫性腹膜炎術(shù)后7例，胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)后4例，膽源性胰腺炎術(shù)后3例，小腸扭轉(zhuǎn)廣泛腸壞死術(shù)后2例，腸粘連松解腸排列術(shù)后3例，升結(jié)腸癌急診根治性切除術(shù)后1例，腸套疊復位腸減壓術(shù)后2例，外傷性肝脾破裂術(shù)后1例。治療時間最長27 d，最短8 d，平均16 d。

2.2 臨床特點及診斷標準 ①必須近期有腹部手術(shù)史，常在術(shù)后1～2周起病;②具有一般腸梗阻的表現(xiàn)，術(shù)后早期少量排氣排便，進食即刻出現(xiàn)梗阻癥狀是其特點;③機械性與動力性并存的粘連性腸梗阻［1］;④腹痛不顯著，腹脹對稱;⑤無胃腸型及蠕動波，無金屬音及氣過水聲，腹部有柔韌感;⑥可伴低熱，白細胞增高，但無高熱，較少發(fā)生腸絞窄［2］;⑦CT示腸壁水腫、增厚、粘連以及腸腔積液積氣，腸管均勻擴張和腹腔內(nèi)積液。

2.3 法療方法 ①嚴格禁食，胃腸減壓，補液維持水電解質(zhì)平衡;②應(yīng)用第三代頭孢霉素類+慶大霉素抗炎;③早期開始應(yīng)用生長抑素及腎上腺皮質(zhì)激素。前者善寧0.1 mg皮下注射q6-12 h;后者地塞米松5 mg靜脈推注q8 h。一周左右漸減量停藥;④全腸外營養(yǎng)支持;⑤質(zhì)子泵抑制劑:泮托拉唑40 mg靜脈滴注1次/d;⑥中期應(yīng)用暢通糊＜大黃30 g、芒硝20 g、枳實20 g、桃仁20 g、蒜子 30 g、醬油適量。1 劑/d。大黃、枳實研粉，桃仁浸泡二十分鐘取出與大蒜搗為泥，芒硝于醬油中烊化。五者攪拌均勻如泥，攤放備好的三層紗布上備用。＞外敷于腹部，持續(xù)4 h停止1 h，如此反復直至梗阻解除。如藥糊干燥則加入適量醬油，皮膚如出現(xiàn)水泡則停止使用。

1.4 療效判斷標準 ①痊愈:自覺癥狀消失，完全恢復肛門排氣排便，進食后無梗阻表現(xiàn)。檢查腹平軟，無壓痛，腸音正常，X線檢查無梗阻表現(xiàn);②好轉(zhuǎn):自覺癥狀明顯緩解，肛門少量排氣排便，進食后癥狀加重。腹平軟，可有輕微壓痛，X線檢查有不完全性腸梗阻表現(xiàn)。

2 結(jié)果

共治療23例，21例治愈，1例升結(jié)腸晚期癌癥患者，本病明顯好轉(zhuǎn)，但因全身慢性衰竭于術(shù)后3周死亡，1例治療9 d未見明顯效果要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

3 討論

EPLL系指腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻。常發(fā)生在腹腔后早期。以往由于對本癥認識不足，絕大多數(shù)急于解除梗阻而施行手術(shù)治療，從而使病情進一步加重，甚至因此而死亡。近十年來逐漸被同道所認識，采用持久、耐心的非手術(shù)治療［3］，尤其是中西醫(yī)的結(jié)合治療，取得了良好的效果，從而降低死亡率，縮短了住院時間，減輕了患者的經(jīng)濟負擔和身心痛苦。

本病除遵循腸梗阻治療的基本原則外，還具有自身明顯的特殊性。由于我們已經(jīng)認識到EPLL是一種腸壁的炎癥反應(yīng)，其中以無菌性炎癥反應(yīng)為主。故一旦診斷明確即早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素以促進腸道炎癥和水腫的消退。又因為EPLL初期，消化液分泌量大且積聚于腸腔內(nèi)，加劇了腸壁水腫、腸腔擴張和水電解質(zhì)紊亂，影響腸功能的恢復，應(yīng)給予生長抑素減少消化液分泌［4］。但隨著腹部變?nèi)彳?，腸鳴音日漸活躍可逐漸停用二藥。配合禁食、胃腸減壓，利于減輕腸壁水腫，改善腸道蠕動功能?？垢腥局委熞嗖荒芎鲆?，由于營養(yǎng)障礙，腸壁黏膜屏障作用減弱，導致細菌異位，并且原有病變的感染仍需繼續(xù)有效控制，故要聯(lián)用以作用革蘭氏陰性桿菌為主的廣譜抗生素。本病病程長，長期禁食易造成嚴重營養(yǎng)缺乏，應(yīng)盡早置腔靜脈導管進行正規(guī)的全腸道外營養(yǎng)支持治療。為刺激胃腸道，保護胃黏膜，幫助清除腸腔內(nèi)積糞，可用溫生理鹽水洗胃和灌腸。對腹部體征明顯緩解而動力較差者可應(yīng)用新斯的明。

中醫(yī)藥治療腸梗阻在我國已積累了大量臨床經(jīng)驗，筆者試以暢通糊外懯腹壁治療EPLL收到良好效果。祖國醫(yī)學認為“俯以通為用，通則不痛，痛則不通”［5］。大黃為苦寒之品，善于滌蕩胃腸實熱清除燥結(jié)積滯，為苦寒攻下要藥是主藥。芒硝味苦、咸，大寒，有軟堅瀉下之功，又可導瀉實熱，為治里熱燥結(jié)之要藥，為輔藥。桃仁辛、苦，平，有活血袪瘀、潤腸通便之力。枳實苦、辛，微酸微溫，有行氣消痞、散結(jié)作用，用治熱結(jié)便秘，腹脹滿疼痛者。醬油消腫止痛。蒜子性烈溫中，有強烈的刺激性氣味，具有殺菌解毒，治百病之效。俱藥合用具有增加胃腸道的蠕動，增加胃腸道的容積，改善胃腸道的血液循環(huán)和降低毛細血管通透性，緩解疼痛，并可抑制腸桿菌生長。其通過腹壁毛細血管吸收，大部分直接進入體循環(huán)發(fā)揮作用，尚有少部分可通過腸壁與腹壁粘連所形成的側(cè)枝循環(huán)直接進入腸壁而發(fā)揮作用。運用時以痞、滿、燥、實、堅俱見及脈實有力為依據(jù)，如證屬實而脈反虛者不可使用。

治療過程中應(yīng)嚴密觀察病情的變化，謹防粘連絞窄性腸梗阻，一旦診斷有誤，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。同樣，亦不能將EPLL誤診為粘連絞窄性腸梗阻，否則選擇手術(shù)治療將會加重炎性腸梗阻的病變，后果不堪設(shè)想［6］。

［1］Choi H K，chu K W，Law WL.Therapeutic value of gasu-glafinin adhesive small bowel Obstruction af ter unsuccessful conserva tive treatment:a prospective randomized trial.Ann Surg，2002，236(1):1-6.

［2］錢福永，熊茂明.闌尾切除術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷與治療.中國綜合臨床，2006，22(7):630-632.

［3］龔劍蜂，朱維銘，李家，等.激素和營養(yǎng)支持聯(lián)合治療術(shù)后早期炎性腸梗阻.中華普通外科雜志，2008，20(4):257-258.

［4］翟保平，任金祥.術(shù)后早期炎性腸梗阻81例治療體會.中國實用外科雜志，2000，20(8):468.

［5］朱維銘，李寧.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治.中國實用外科雜志，2000，(8):456.

［6］黎介壽.認識術(shù)后早期炎性腸梗阻的特性.中國實用外科雜志，1998，18(7):387.