崔艷華

隨著剖宮產手術操作技術不斷提高，麻醉方面的改進、圍生醫(yī)學、優(yōu)生學、胎心監(jiān)護及社會因素等方面的影響。剖宮產率呈逐年增加的趨勢。二次剖宮產的人群也隨之擴大。第一次剖宮產術式直接影響第二次剖宮產的操作，本次研究回顧性分析226例二次剖宮產病例資料，以探討首次剖宮產所用術式對二次剖宮產的影響，探討選擇不同剖宮產術式的利弊?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年1月至2008年10月我們行二次剖宮產產婦例，A組113例，第一次行改良新式子宮下段剖宮產術;B組113例，第一次行新式子宮下段剖宮產術。孕婦年齡20～40歲，平均31.35歲。孕周37～40周，二次剖宮產距前次剖宮產時間最短18個月，最長5年。兩組在孕周年齡上差異無統(tǒng)計學意義，孕婦入院后均未試產。在連續(xù)硬膜外麻醉下行二次剖宮產術。

1.2 方法 改良新式剖宮產術 即髂前上棘連線下3 cm直線切口長約12～13 cm，僅切開皮膚，于切口中央向下切開皮下脂肪層3～4 cm小口，直視下用刀切開腹直肌鞘前層約3～4 cm，術者及助手分別將食指與中指放在已分離的兩側腹直肌鞘前層間，雙手重疊，均勻緩慢，逐漸增加牽拉力，將腹直肌鞘前層、皮下脂肪同時向外撕拉開至切口足夠大，術者及助手分別將食指與中指放在已分離的兩側腹直肌同時向外撕拉開至切口足夠大，暴露腹膜，用食指分離并上下撕開腹膜，暴露子宮下段，于距膀胱腹膜反折下1～2 cm處，正中橫切開子宮下段2 cm，鈍性向兩側延長至10～12 cm，刺破胎膜吸凈羊水后娩出胎兒;宮體注射縮宮劑，自然娩出胎盤。擦凈宮腔，用1號可吸收線連續(xù)縫合子宮全層及子宮膀胱反折腹膜。如有出血，單獨“8”字縫合。清除腹腔凝血塊，1號可吸收線縫合腹膜，1號可吸收線連續(xù)縫合筋膜，“4”號絲線間斷縫合皮膚3針，Aills鉗平皮膚縫針間隙約2 min，覆料敷蓋，術后5 d拆線。新式剖宮產組采用文獻手術方式［1］。二次手術均剔除原腹壁瘢痕進入腹腔。余均按改良新式剖宮產術步驟操作。首次及二次手術均由本院熟練醫(yī)師操作，定期培訓，規(guī)范手術操作。觀察比較第二次剖宮產手術開始至胎兒娩出時間、手術總時間、腹腔粘連狀況、子宮切口愈合情況、術中出血量、術后排氣時間及切口愈合情況。

1.3 評價指標 ①腹腔粘連狀況:肉眼觀察兩組術中腹腔粘連情況，將其粘連結果分為4級［2］。I級:無粘連;II級:輕度粘連，腹膜與子宮粘連，部分網膜與子宮粘連，腹膜與部分網膜粘連;Ⅲ級:膀胱與子宮粘連或腹膜與子宮體廣泛粘連;IV級:膀胱與子宮嚴重粘連，腸管與子宮粘連。Ⅲ、Ⅳ級為重度粘連;②子宮切口愈合情況［3］:子宮切口處瘢痕與子宮肌層均勻一致為愈合良好;子宮切口處肌層變?。? mm或瘢痕堅硬為愈合不良。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示。組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。由表1見，改良新式剖宮產組的手術開始至胎兒娩出時間、總時間和術中出血與新式組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組子宮愈合情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);改良新式剖宮產組重度粘連(Ⅲ級和Ⅳ級)與新式組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);改良新式組排氣時間與新式組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩種術式綜合指標比較(±s)

表1 兩種術式綜合指標比較(±s)

組別 手術時間(min)子宮切口愈合情況 腹腔粘連狀況 排氣時間(h)手術開始至胎兒娩出時間(min)術中出血(ml)18 15 0 98 15新式組 76.56±11.36 12.46±2.83 357.65±54.23 103 10 3＜48 ＞48改良 47.76±11.46 7.22±2.34 278.78.±45.67 105 8 80良好 不良 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ5 25 43 10 65 48

3 討論

剖宮產術后腹腔粘連是手術的常見并發(fā)癥。腹腔粘連是纖維組織沉積、腹腔損傷和炎性反應造成的［3］。1988年以色列的Stark醫(yī)生對下腹壁橫切口剖宮產術進行改進并創(chuàng)建了新式剖宮產，術中不縫合壁層腹膜及膀胱腹膜反折，具有手術時間短、術后疼痛輕、恢復快、美觀等優(yōu)點。雖然不縫合腹膜及膀胱腹膜反折無縫線異物刺激，但裸露的組織粗糙，與腹膜下結締組織中的成纖維細胞、血管周圍結締組織中的成纖維細胞轉化、新生血管的再生就導致腹壁與產后子宮前壁及大網膜形成粘連。腹膜不縫合時，術后產婦難以保持術中整齊的對合狀態(tài)，可能還未等到腹膜爬行愈合就已經發(fā)生粘連［4］。本次研究結果顯示改良新式組重度(Ⅲ、Ⅳ級)粘連的發(fā)生率明顯低于新式組(P＜0.05)，改良新式剖宮產組腹腔粘連狀況較輕。改良新式式剖宮產術開腹時對皮下脂肪采取撕拉方法，使走行于其中的血管、神經借助于本身的彈性完整地保留下來。既減少了出血，也減少了因結扎血管或電凝止血造成的局部組織缺血，大大縮短了開腹到胎兒娩出的時間，娩出新生兒較快，手術時間短，出血量少，損傷小，子宮切口全層縫合，縫合子宮膀胱返折腹膜及腹膜等減少了粗糙面，因此，減少了腹腔粘連的發(fā)生，使再次手術時解剖層次清可能誤傷膀胱等臟器的可能性減少，縮短了再次手術時開腹到胎兒娩出的時間，術后疼痛輕，排氣較早，手術恢復快，切口愈合好，并發(fā)癥少，是目前較理想的手術方式，值得臨床推廣使用。

［1］ 劉新民.婦產科手術學.人民衛(wèi)生出版社，2006:96-98，883-887.

［2］ 陳俊輝，陳熙.再次新式剖宮產術30例分析.實用醫(yī)學雜志，2002.18(10):1090-1091.

［3］ 劉海元，郎景和.值得關注的亞學科-腹膜外科學進展.中華婦產科雜志，2004，39(4):278-280.

［4］ 沈宇清，胡映紅，鄺鳳喜.不同術式二次剖宮產167例分析.全科醫(yī)學臨床與教育，2009，7(4):386-387.