左玉華

云南省曲靖市羅平縣中醫(yī)院，云南 羅平 655800

腹部外傷性、復(fù)合傷是普外科急重癥之一，病情兇險(xiǎn)，病程長(zhǎng)，治療復(fù)雜，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率均為腹部手術(shù)之最。主要表現(xiàn)術(shù)前的失血性、創(chuàng)傷性休克，不能提供確切的病史。術(shù)后腹腔內(nèi)的感染、應(yīng)激性潰瘍出血、體液離子紊亂、敗血癥等。我院自2007年12月到2009年6月收治腹部外傷性復(fù)合性患者20例，經(jīng)過積極的救治，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者20例，均為復(fù)合型腹部外傷，其中男14例，女6例。年齡13-66歲，平均年齡32歲，20例患者中出診17例，轉(zhuǎn)診3例。致傷原因以刺傷、車禍、高空墜落為主，從傷后到就診平均為3h，其中術(shù)前有失血性休克14例，開放性損傷12例，閉合性損傷14例。腸破裂9例，脾破裂6例，肝破裂1裂。胃貫通傷11例，腸系膜破裂后腹膜血腫5例。2次以上手術(shù)9例，2個(gè)以上臟器損傷10例。損傷嚴(yán)重度評(píng)價(jià)按照1974年Baker 提出的評(píng)分[1]ISS（injury severity score，ISS）25-54分。該評(píng)分目前已被創(chuàng)傷界所公認(rèn)，并已廣泛用于臨床。該組均＜16分的有14例，＞l6分有6例，平均28.5分。該組均行手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 院前救護(hù)

入院前的護(hù)理必須在外傷后立即開始，這對(duì)提高傷者存活率有重要意義，時(shí)間不能＞20min，否則會(huì)延誤外科診治。迅速評(píng)估患者傷情，根據(jù)患者生命體征、意識(shí)、面色、骨折情況、出血量多少、受傷部位與程度等迅速判斷病情，進(jìn)行ISS 評(píng)分，為進(jìn)一步搶救護(hù)理提供依據(jù)。立即為患者安置床位，為增加回心血量，有利于呼吸、循環(huán)功能恢復(fù)采用中凹臥位，即頭部抬高15°，下肢抬高20°。為保持呼吸道通暢，護(hù)士立即將患者頭偏向一邊，迅速清除患者鼻腔內(nèi)的血液、口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。嚴(yán)重多發(fā)傷常伴有呼吸道梗阻致窒息同時(shí)給予高流量吸氧，以提高患者機(jī)體組織血氧含量。必要時(shí)給予氣管插管或氣管切開并輔以呼吸機(jī)。立即建立靜脈通道2～3條，保證大量輸液輸血暢通，如果患者血壓低于8kPa 以下，首先輸入平衡液3000ml 左右，然后輸入膠體液，止血藥、抗生素、全血、血管活性藥物質(zhì)等。止血：常用方法有腹部壓力帶法、加壓包扎法；止痛：疼痛引起休克，一般肌注嗎啡5～10mg 或杜冷丁50～100mg，必要時(shí)行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。同時(shí)注意保暖，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，如出現(xiàn)心跳呼吸驟停，則立即給予人工呼吸及胸外心臟按壓。密切配合醫(yī)生進(jìn)行診斷性操作，對(duì)有手術(shù)指征的患者，做好皮試、配血、備皮、血?dú)夥治?、留置胃管和尿管等術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

（1）心理護(hù)理：該組患者完成手術(shù)后，大部分患者表現(xiàn)出不同程度的恐慌、急躁、焦慮等情緒。因?yàn)榇藭r(shí)患者對(duì)于傷痛無思想準(zhǔn)備，精神負(fù)擔(dān)重，而且還面臨著再次的確定性手術(shù)。此時(shí)要注意加強(qiáng)心理護(hù)理，在思想上給予安慰和鼓勵(lì)，同時(shí)動(dòng)員患者家人朋友等做好患者工作，穩(wěn)定其情緒，配合護(hù)理和治療[2]。（2）一般護(hù)理：注意觀察生命體征變化，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸及心電變化，去枕平臥位、頭偏一側(cè)，及時(shí)清除口腔呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。有氣管插管的病人定時(shí)吸痰。肝破裂修補(bǔ)術(shù)后取平臥位，盡量少活動(dòng)，防止術(shù)后出血。常規(guī)吸氧2-4L／min，保持良好靜脈通道，掌握輸液速度及先后順序。根據(jù)病情取有效臥位，可減輕對(duì)心肺的壓迫。當(dāng)應(yīng)用止痛藥，但要注意血壓、脈搏及呼吸情況。保持各引流管通暢，防止逆行感染，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血的可能。（3）靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是通過既經(jīng)濟(jì)實(shí)惠又操作簡(jiǎn)便的淺靜脈營(yíng)養(yǎng)來實(shí)現(xiàn)的。合理配比易使熱量充分吸收，減少對(duì)血管刺激，主要能源以高滲葡萄糖為主，但糖尿病病人除外，脂肪乳、氨基酸應(yīng)同時(shí)輸入，以減少分解代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。抗生素應(yīng)在病人體溫最高時(shí)輸入。

2 結(jié)果

20例腹部外傷性復(fù)合性患者經(jīng)過我院的積極治療，治愈18例出院，治愈率為90.3%，2例死于頑固性休克，平均住院時(shí)間為28d。

3 討論

復(fù)合型腹部外傷病情兇險(xiǎn)，病程長(zhǎng)，治療復(fù)雜，其需明確腹部外傷的部位和性質(zhì)，除臨床檢查外，需要作一些有效的檢查。其中腹腔穿刺、剖腹探查、B 超、CT 檢查是診斷腹部傷的重要方法。我院通過對(duì)復(fù)合性腹部外傷病人實(shí)施手術(shù)治療及術(shù)前救護(hù)和術(shù)后護(hù)理的急救配合，嚴(yán)密觀察病情動(dòng)態(tài)，科學(xué)合理的心理護(hù)理，一般護(hù)理和靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，20例患者治愈18例出院，治愈率為90.3%，2例死于頑固性休克，平均住院時(shí)間為28d。這表明，及時(shí)手術(shù)是治療腹部外傷性復(fù)合性的主要手段，其配合相應(yīng)的護(hù)理對(duì)于提高患者的生存率有重要的意義。

[1]朱佩芳，周繼紅．創(chuàng)傷評(píng)分[M]//王正國(guó)．創(chuàng)傷外科學(xué)[M]．上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2002：48．

[2]路貴英，邵玉．復(fù)合性腹部損傷病人的急救配合護(hù)理[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2005，26（9）：956.