尹 姣,張會君,劉 濤

近年來政府對護(hù)理事業(yè)高度重視,通過制定一系列法律、法規(guī)引導(dǎo)護(hù)理工作逐漸規(guī)范化、專業(yè)化。我國護(hù)理事業(yè)發(fā)展的基本策略中明確指出:“對護(hù)理人員要建立和完善包括崗前培訓(xùn)、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育在內(nèi)的分層終身教育培訓(xùn)體系,形成適合護(hù)理工作發(fā)展需求的人才培養(yǎng)模式?！蔽覈蚤_展護(hù)理人員分層培訓(xùn)以來,分層機(jī)制逐步完善,本文就分層理論、護(hù)理人員的分層次培訓(xùn)教育概況、分層培訓(xùn)教育的實施、重要意義和臨床應(yīng)用等方面綜述如下。

1 分層與分層培訓(xùn)教育

降低系統(tǒng)復(fù)雜性與提高效率的最好辦法是將系統(tǒng)分層實現(xiàn)。分層作為概念首次使用于 19世紀(jì) 20年代,V.Sorlov等[1]認(rèn)為分層就是高度劃分不同的現(xiàn)象及物質(zhì)主體,可以運(yùn)用于很多學(xué)科的分支,主要包括人體學(xué)、動物學(xué)、生物學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)等。關(guān)于分層的概念,在不同的作家及百科大全上的定義至少有 12種。分層被大多數(shù)所接受的概念是由 Armard闡述的,分層是劃分許多具有一定特征,在相同時間內(nèi)有相似特征的區(qū)域的單位。層級的劃分主要與個人情況、組織機(jī)構(gòu)、社會相聯(lián)系。在個人水平方面,個人表現(xiàn)通常成為最基本的工具;在組織機(jī)構(gòu)層次上,是技能的高低;在社會水平上,是在培訓(xùn)階段消除那些不好的因素,防止浪費(fèi)有限的資源[2]。分層時,首先要確定主體和分層的目標(biāo),系統(tǒng)地收集和處理與主題有關(guān)的原始數(shù)據(jù),對與分層有關(guān)的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,接著分類分析和解釋數(shù)據(jù),劃定層級邊界,最后將每個區(qū)域特征化,使每個層次間具有可比性。

分層培訓(xùn)教育是指按照不同年齡、等級、能力進(jìn)行劃分的培訓(xùn)教育方式[3]。它是所有教育系統(tǒng)中最盛行的一種方式[4]。在美國,分層培訓(xùn)教育可以追溯到 1800年,Miller指出在1970年代開放教育浪潮中,分層課堂已成為一種驅(qū)動力。分層教育在各個學(xué)科領(lǐng)域不斷發(fā)展,在 1975年,美國分層協(xié)會出版了醫(yī)學(xué)主要課程指南,使醫(yī)學(xué)分層教育煥然一新[5]。分層影響了教育與社會結(jié)構(gòu)的匹配度,在被分層的系統(tǒng)中,教育系統(tǒng)與不同的靠文憑取得的職業(yè)結(jié)構(gòu)緊密結(jié)合[6]。然而歐洲的教育歷史表明,與美國相比,分層教育的出現(xiàn)主要是把學(xué)生分成了職業(yè)型和普通型[7]。

2 護(hù)理人員分層培訓(xùn)教育及其國內(nèi)、外發(fā)展概況

護(hù)理人員分層培訓(xùn)教育是根據(jù)護(hù)理管理學(xué)的管理理論,依據(jù) “能級對應(yīng)的原則”,使不同職稱的護(hù)理人員在臨床崗位履行不同職責(zé)時所需的專業(yè)知識與護(hù)理技能的培訓(xùn)。具體來說就是根據(jù)病區(qū)內(nèi)不同的年齡、職稱、學(xué)歷、工作能力、生活習(xí)慣等對其進(jìn)行分層培訓(xùn)管理,建立各級人員參與管理監(jiān)控質(zhì)量的項目分工、職責(zé)、績效考核標(biāo)準(zhǔn)。研究證明教育對所有層次的護(hù)理人員知識的儲備、態(tài)度都有積極的影響,因而為所有的員工開發(fā)一個繼續(xù)教育系統(tǒng)是有必要的[8]。

護(hù)士勞動力的分層可以追溯到 18世紀(jì) 70年代,直到 19世紀(jì) 30年代分層制度才放寬,開始大范圍的劃分培訓(xùn)護(hù)士和非培訓(xùn)護(hù)士。醫(yī)院不僅成為疾病護(hù)理中心,也成為護(hù)士職業(yè)培訓(xùn)教育的組織機(jī)構(gòu)[9]。在 20世紀(jì),當(dāng)繼續(xù)教育對高等學(xué)校畢業(yè)生開放時,分層在教育中的運(yùn)用得以鞏固,精英從普通人中脫穎而出[10]。對于北美和英國護(hù)士而言,分層發(fā)生在她們職業(yè)發(fā)展的早期[11]?，F(xiàn)在分層法已經(jīng)廣泛用于國內(nèi)外護(hù)士職業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育中,在等級和性別相同的情況下,宗教、習(xí)俗、學(xué)科等因素確定了職業(yè)技術(shù)分層[12]。

1835年,Dr Peter Parker牧師在中國創(chuàng)建了現(xiàn)在的廣州醫(yī)院,中國護(hù)士隨之誕生,護(hù)士培訓(xùn)也拉開了帷幕。中國的護(hù)士的培訓(xùn)在接受歷史的洗禮的同時,自身也不斷完善。隨著我國的護(hù)士管理采用護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師和主任護(hù)師五級分類的技術(shù)職稱系列和學(xué)歷結(jié)構(gòu)的多個層次,分層培訓(xùn)教育在全國普遍開展。2005年頒布實施的 《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要 (2005-2010年)》中明確提出要實施護(hù)士的分層次使用,極大地推進(jìn)了分層次工作的開展。我國護(hù)理事業(yè)發(fā)展的基本策略中明確指出:對護(hù)理人員要建立和完善包括崗前培訓(xùn)、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育在內(nèi)的分層終身教育培訓(xùn)體系,形成適合護(hù)理工作發(fā)展需求的人才培養(yǎng)模式。目前文獻(xiàn)報道的護(hù)理人員分層次培訓(xùn)教育多以技術(shù)職稱、工作年限、學(xué)歷進(jìn)行劃分。

3 護(hù)理人員分層培訓(xùn)教育的應(yīng)用

3.1 護(hù)理人員分層的原則 Nona[13]在文中描述了對護(hù)理人員分層的原則主要是職業(yè)態(tài)度、勝任力、尊重、種族、社會地位等。Deborah等[14]等向 524名護(hù)士發(fā)放了問卷,包括 3個層次來自于 5個省。對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)需求分析,以便確定關(guān)鍵技術(shù)缺乏的地方,確定是否職業(yè)描述影響他們的角色和培訓(xùn)需求,以及研究職業(yè)描述是如何影響護(hù)士角色和培訓(xùn)需求。結(jié)果顯示護(hù)士的培訓(xùn)需求每個省份都不同,醫(yī)院護(hù)士的需求高于社區(qū)護(hù)士,但在分層中顯著性不明顯。不同省份的職業(yè)描述有顯著差異,國外的分層培訓(xùn)報道都有考慮對人員的屬地、宗教及種族問題進(jìn)行了分層;我國文獻(xiàn),尚無這方面分層的報道。隨著城市化進(jìn)程以及國際化的發(fā)展,全國性的大型綜合培訓(xùn)會日益增多,對宗教、民族、地域的劃分也必須納入到分層中來。

3.2 護(hù)理人員分層的方法 目前在我國關(guān)于護(hù)士層次的劃分沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),在推行全面質(zhì)量管理 (TQC或 TQM)期間,強(qiáng)調(diào)組織采用 “分層”培訓(xùn),分層較多地是從組織的縱向考慮,即通常將一個組織分成決策、管理和執(zhí)行三個層次。對護(hù)理人員進(jìn)行分層,分層前掌握分層主體的特性,根據(jù)分層目標(biāo)選擇合理的分層邊界,使層級間具有可比性。分層時充分考慮到護(hù)理人員的學(xué)歷水平、年齡、專業(yè)技術(shù)水平、專業(yè)領(lǐng)域和專業(yè)能力等,滿足不同層次人員的需求。分層的方法可單獨(dú)使用,也可以配合,也可與其他質(zhì)量控制手法聯(lián)合使用,以提高培訓(xùn)效率。

3.2.1 階梯式分層法 汪立梅等[15]在靜脈藥物集中配置(PIVA)培訓(xùn)中,采用 “階梯式”培訓(xùn),即將培訓(xùn)人員分為管理人員、業(yè)務(wù)骨干、上崗護(hù)士、支援護(hù)士四層進(jìn)行階梯式針對性的專業(yè)培訓(xùn),使這些從各病區(qū)抽調(diào)的護(hù)士在原有基礎(chǔ)上更加發(fā)揮了主動性、積極性,比較全面地認(rèn)識、掌握了 PIVA的各項操作規(guī)程。

3.2.2 技術(shù)職稱分層法 按不同專業(yè)、不同技術(shù)職稱進(jìn)行分層,這種分層主要適用于專業(yè)性培訓(xùn)。于蘭貞等[16]對專業(yè)技術(shù)職務(wù)分層細(xì)化,專業(yè)技術(shù)職務(wù)分層突破了原有的五級分類法,在原同級職稱中拉開檔次,將正高、副高各分為 3個層次,中級及中級以下各分為 2個層次,即將原來的五級重新細(xì)化為十二層,其中主任護(hù)師分為 A1、A2、A3三層,副主任護(hù)師分為 B1、B2、B3三層,主管護(hù)師分為 C1、C2兩層,護(hù)師分為 D1、D2兩層,護(hù)士分為 E1、E2兩層。在同一職稱中拉開檔次,加強(qiáng)了護(hù)理隊伍的學(xué)科建設(shè),保證了一支與醫(yī)療并駕齊驅(qū)的高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)隊伍。

3.2.3 護(hù)齡/年齡段分層法 按不同護(hù)齡和年齡段進(jìn)行分層,分為低年資、中年資、高年資護(hù)理人員不同的培訓(xùn),不同年齡段的需求和對事物的接受能力會有較大差距。黃文霞[17]對手術(shù)室高年資護(hù)士運(yùn)用輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)模式,既滿足護(hù)士?？苹内厔?又有助于培養(yǎng)技術(shù)全面的手術(shù)室護(hù)理人才。

3.2.4 崗位分層法 按照不同崗位可分為護(hù)理管理、臨床護(hù)理、門診醫(yī)劑、?？谱o(hù)士等。當(dāng)前,我國臨床迫切需要護(hù)理專業(yè)化和專科化的高級護(hù)理實踐人才,選擇具備高學(xué)歷和一定臨床實踐基礎(chǔ)的護(hù)士,分崗分層加以深造培養(yǎng),大力發(fā)揮高等護(hù)理教育的作用,改變我國護(hù)理隊伍的人才結(jié)構(gòu)[18]。

3.2.5 目標(biāo)分層法 即對培訓(xùn)目標(biāo)進(jìn)行分層。劉雪琴等[19]根據(jù)核心能力將護(hù)理人員劃分為 5層,即 N1:著重于基本護(hù)理能力;N2:重點在護(hù)理重癥患者所需的能力;N3:整體性護(hù)理實踐能力和教學(xué)能力;N4:承擔(dān)科學(xué)研究和?？谱o(hù)理能力;N5:臨床護(hù)理專家。探索按核心能力培訓(xùn)護(hù)士的方法,收到了較好的效果。

3.2.6 多元化分層法 即在培訓(xùn)環(huán)節(jié)、培訓(xùn)手段、培訓(xùn)效果評價等方面進(jìn)行分層,使培訓(xùn)的效率提高,既滿足了組織機(jī)構(gòu)的要求又滿足了人員的培訓(xùn)需求。李新輝等[20]對 50名社區(qū)護(hù)士的健康教育認(rèn)知、知識及技能狀況進(jìn)行問卷調(diào)查,并對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析,將培訓(xùn)環(huán)節(jié)分為強(qiáng)化社區(qū)護(hù)士的角色意識、提高社區(qū)護(hù)士的業(yè)務(wù)水平、加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士對健康教育方法三階段,運(yùn)用三階段培訓(xùn)法進(jìn)行針對性的培訓(xùn),使社區(qū)護(hù)士的健康教育能力得到有效提高。

除以上比較常用的分層法外,還有按不同項目、不同設(shè)備等進(jìn)行有針對性的分層。還可多種分層相結(jié)合,如肖岷[21]在培訓(xùn)體系設(shè)計中將崗位分層與護(hù)齡分層相結(jié)合,既有交叉又有融合。

4 構(gòu)建護(hù)理人員分層培訓(xùn)教育的現(xiàn)實意義

4.1 分層培訓(xùn)教育能夠提升護(hù)士的綜合素質(zhì),有效減輕護(hù)士工作壓力 孫玉娥等[22]對 519名注冊護(hù)士進(jìn)行護(hù)士工作壓力源調(diào)查,針對調(diào)查存在的問題,制定為期 2年的分層次培訓(xùn)計劃。結(jié)果顯示分層次培訓(xùn)與護(hù)士工作壓力源有相關(guān)性,分層次培訓(xùn)能在一定程度上從某些方面減輕護(hù)士工作壓力。

4.2 分層培訓(xùn)教育提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)和人員管理的有效性 魏暢等[23]對近 5年各級護(hù)理人員分層次培訓(xùn)與考核結(jié)果以及影響考核合格的主要因素進(jìn)行分析。發(fā)現(xiàn)各級護(hù)理人員的考核合格率呈逐年上升趨勢,影響考核合格的主要因素中主觀因素所占比例逐年下降。通過對護(hù)理人員實施分層培訓(xùn)與考核,發(fā)揮了正確的導(dǎo)向作用,提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)和人員管理的有效性。

4.3 分層培訓(xùn)教育提高了各級護(hù)理人員的積極性,形成了可持續(xù)發(fā)展的護(hù)理科研人才培養(yǎng)體系 郭娜等[24]提出按照不同領(lǐng)域和層次的需要培養(yǎng)護(hù)理科研人才,從而構(gòu)建立體的護(hù)理科研發(fā)展體系。闡述了臨床護(hù)理機(jī)構(gòu)中護(hù)理科研人才的培養(yǎng)策略,建議結(jié)合臨床護(hù)理實踐,重點培養(yǎng)應(yīng)用型護(hù)理科研人才,并應(yīng)充分考慮人才的不同教育背景和工作經(jīng)歷,實現(xiàn)分層次、分階段的培養(yǎng)目標(biāo),充分調(diào)動各級護(hù)理人員的積極性,形成可持續(xù)發(fā)展的護(hù)理科研人才培養(yǎng)體系。

4.4 分層培訓(xùn)在?？祁I(lǐng)域促進(jìn)了專科護(hù)士培訓(xùn)工作的有效進(jìn)行 ?？谱o(hù)士培養(yǎng)和使用是護(hù)理隊伍人才建設(shè)的重要組成部分,陳偉菊等[25]對?？谱o(hù)士進(jìn)行分層管理培訓(xùn),充分發(fā)揮護(hù)理人員的積極性和潛能,提高了護(hù)理人力資源利用效能,促進(jìn)護(hù)理?？苹l(fā)展。

5 護(hù)理人員分層培訓(xùn)教育需注意的問題

5.1 熟練掌握分層有關(guān)知識 在對主體進(jìn)行不同分層時,首先應(yīng)充分掌握分層的基本知識和方法,對分層的主體特性應(yīng)充分了解。肖愛軍等[26]根據(jù)護(hù)士的年齡、資歷、思想、心理、社會環(huán)境、工作氛圍等不同影響因素,將護(hù)士的工作經(jīng)歷大致分為 4個階段,對每個階段護(hù)士的特點進(jìn)行分析,以每個階段的特點確定教育培訓(xùn)的內(nèi)容,取得了良好的培訓(xùn)效果。

5.2 注意培訓(xùn)模型的選擇 關(guān)于培訓(xùn)的模型有 70余種,Kilpatrick等[27]將培訓(xùn)模型大體分為三類:(1)短期培訓(xùn)模型,是普遍使用的模型,特別適用于老年護(hù)理人員培訓(xùn)以及新人員培訓(xùn)、種族宗教、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等;(2)依據(jù)工作或工作量設(shè)計的培訓(xùn)模型,是短期培訓(xùn)的延伸;(3)總體模型,使用持續(xù)的方法對技能短缺進(jìn)行培訓(xùn),引進(jìn)一系列的方法解決技能短缺的問題,方法包括職業(yè)設(shè)計、職業(yè)形象、職業(yè)關(guān)系等。在進(jìn)行培訓(xùn)前,應(yīng)根據(jù)護(hù)理人員的培訓(xùn)要求,選擇不同的分層方法及合理的培訓(xùn)模型。

5.3 注重培訓(xùn)需求分析和反饋 據(jù)資料顯示,在護(hù)士的培訓(xùn)需求分析調(diào)查中,結(jié)果顯示護(hù)士的需求與個人、從事專業(yè)、組織機(jī)構(gòu)、政策的變化有關(guān)[28]。在培訓(xùn)前、培訓(xùn)中、培訓(xùn)后都應(yīng)及時對培訓(xùn)進(jìn)行評價,了解分層的結(jié)構(gòu),每個層次之間的可比性是否顯著。必要時及時修正分層方案,使分層培訓(xùn)更加合理有效。

6 討論與展望

護(hù)理人員的培訓(xùn)是組織和優(yōu)化護(hù)理人力資源結(jié)構(gòu),激發(fā)護(hù)理人力資源潛力,提高人力資源使用效率的有效措施[29]。護(hù)理人員分層培訓(xùn)教育是適合護(hù)理專業(yè)發(fā)展的長效機(jī)制,使護(hù)理工作的科學(xué)性、專業(yè)性得到體現(xiàn)。隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展,專業(yè)逐漸細(xì)化,許多?？祁I(lǐng)域都需要進(jìn)行大量的人員培訓(xùn),分層次培訓(xùn)教育已不再局限于醫(yī)院和學(xué)校。社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)也可以根據(jù)自身特點,開展分層次培訓(xùn)教育。但各組織機(jī)構(gòu)在護(hù)理培訓(xùn)教育的實踐中,應(yīng)注意護(hù)理人員的情商、智商等因素的影響,運(yùn)用科學(xué)的分層方法,全面、科學(xué)、系統(tǒng)地分層,促進(jìn)我國護(hù)理人員分層培訓(xùn)教育的進(jìn)一步完善。

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