劉利群,郭浩巖

居民健康檔案始于上世紀(jì) 90年代,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為方便對居民的健康管理,在服務(wù)過程中建立家庭或居民健康檔案。通過建立健康檔案,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一方面可以了解服務(wù)對象及其家庭的健康狀況,有針對性地提供服務(wù),同時(shí)也是加強(qiáng)自身宣傳的一種手段。2000年衛(wèi)生部印發(fā)了 《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本服務(wù)內(nèi)容》,把居民健康信息管理納入服務(wù)范圍,建立健康檔案成為各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍開展的一項(xiàng)工作。

2009年,中央深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見和國務(wù)院近期重點(diǎn)實(shí)施方案,將建立統(tǒng)一規(guī)范的居民健康檔案作為一項(xiàng)重要實(shí)施內(nèi)容提出,并將建立居民健康檔案工作納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,由政府財(cái)政提供一定的資金保障,為加快建立健康檔案工作提供了良好的機(jī)遇。建立居民健康檔案意義重大,在工作推進(jìn)過程中應(yīng)正確回答以下 10個(gè)方面的問題。

1 什么是健康檔案?

健康檔案的概念在發(fā)展過程中逐步得到完善。2009年 12月,衛(wèi)生部印發(fā) 《關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見》,對健康檔案進(jìn)行了界定,即 “健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的規(guī)范記錄,是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄?！被净卮鹆私】禉n案建檔主體、建檔內(nèi)容,明確了健康檔案涵蓋生命過程及健康因素兩個(gè)重要的維度。

2 為什么要建立健康檔案?

建立健康檔案本身不是目的,健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供服務(wù)有效的管理手段。健康檔案的建立應(yīng)滿足三方面的需要。首先是居民獲得高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要,健康檔案便于醫(yī)務(wù)人員為服務(wù)對象提供服務(wù),同時(shí)也有利于居民自身了解自己的健康狀況。第二,是建立規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的需要,健康檔案是健康服務(wù)的文件記錄,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在服務(wù)過程中應(yīng)保存和管理這些服務(wù)記錄,并通過使用改善服務(wù)效率,同時(shí)更好地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。第三,健康檔案是衛(wèi)生行政部門考核評價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的重要工具,居民的群體健康信息可作為各級政府及衛(wèi)生行政部門制定衛(wèi)生政策的參考依據(jù)。

3 為誰建立健康檔案?

從長遠(yuǎn)來看,全體居民都應(yīng)該建立健康檔案。但是,在當(dāng)前情況下,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力有限,信息系統(tǒng)尚不健全,應(yīng)確定優(yōu)先建檔對象。首先,要為主動(dòng)利用服務(wù)的人群建檔,這些人群主動(dòng)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或?qū)で笞稍兎?wù),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在服務(wù)過程中為這部分人群建立健康檔案,以保證建檔的有效性。其次,要按照國家有關(guān)要求為重點(diǎn)管理人群主動(dòng)建檔。根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求,主要包括兩類人群,即高血壓、糖尿病、重性精神病等慢性病病人和婦女、兒童、老年人等重點(diǎn)人群,這兩類人群利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的頻率相對較高,也是建立健康檔案的優(yōu)先管理人群。在以上兩類服務(wù)對象基礎(chǔ)上,再逐步擴(kuò)大到全體人群。在建立健康檔案之初,衛(wèi)生行政部門不易盲目擴(kuò)大范圍,給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提出過高要求,搞 “運(yùn)動(dòng)式建檔”、“全民建檔”,其結(jié)果容易導(dǎo)致健康檔案管理效率的降低,造成 “死檔”問題。

4 由誰來建立健康檔案?

由誰建檔的問題,應(yīng)本著 “誰服務(wù)誰建檔”的原則,目前國家有了基本規(guī)定,在城市主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站建檔,在農(nóng)村主要依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室建檔。目前,城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立健康檔案工作有一定基礎(chǔ),農(nóng)村地區(qū)尤其是鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工應(yīng)進(jìn)一步明確,建議充分發(fā)揮好村衛(wèi)生室和村醫(yī)在建立健康檔案中的作用,村醫(yī)熟悉所在社區(qū)環(huán)境,與村民關(guān)系融洽,便于建檔,也便于健康檔案的管理。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是建立健康檔案的主體,醫(yī)院、門診部等其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是健康檔案更新與管理的實(shí)施者,二者應(yīng)建立起必要的聯(lián)系,將所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)信息及時(shí)納入健康檔案進(jìn)行管理。

5 健康檔案的主要內(nèi)容是什么?

衛(wèi)生部印發(fā)的 《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 (2009年版)》對健康檔案的主要內(nèi)容做出了要求,主要包括四個(gè)方面:一是個(gè)人基本信息,包括基礎(chǔ)信息和基本健康信息,個(gè)人基本信息相當(dāng)于登記表。二是健康體檢信息,即主要健康問題記錄,包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況、用藥情況以及健康評價(jià)等。三是重點(diǎn)人群健康管理記錄,主要是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目所要求的管理對象服務(wù)記錄。四是其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄,包括接診、會診、轉(zhuǎn)診記錄等。這四個(gè)方面的信息相互關(guān)聯(lián),共同組成健康檔案。

6 怎么建立健康檔案?

建立健康檔案應(yīng)該在服務(wù)過程中隨時(shí)建立,必須與醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常工作有機(jī)結(jié)合,主要方式包括:門診服務(wù)、入戶服務(wù)(調(diào)查)、疾病篩查、健康體檢等。一些地方動(dòng)員醫(yī)務(wù)人員到居民家庭 “撒網(wǎng)式”建檔效果不好,一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 “建檔而建檔”,容易走形式,編造檔案;二是居民不了解情況、沒有需求,不愿意配合建檔工作;三是入戶建檔收集的信息也受限制,必要的檢查項(xiàng)目難以完成。健康檔案信息涉及很多個(gè)人隱私問題,必須堅(jiān)持居民自愿的原則,在建立過程中應(yīng)做好宣傳和動(dòng)員工作。

7 誰來使用健康檔案?

如何增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、居民、衛(wèi)生及其他行政部門主動(dòng)利用健康檔案的意識十分重要。首先,應(yīng)讓醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中主動(dòng)使用健康檔案,感受到使用健康檔案的方便性,這是保證用活健康檔案最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。其次,對于居民,應(yīng)加大宣傳,并通過電子信息系統(tǒng)和互聯(lián)網(wǎng),動(dòng)員其積極參與自身的健康管理,參與健康檔案信息的維護(hù)。第三,健康檔案作為社會資源,應(yīng)最大限度地實(shí)現(xiàn)信息共享,為衛(wèi)生行政部門規(guī)范業(yè)務(wù)管理,為醫(yī)療保險(xiǎn)部門完善資金支付,為財(cái)政部門核定補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)等提供重要依據(jù)。

8 如何使用健康檔案?

健康檔案只有使用才能發(fā)揮作用,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)過程中,應(yīng)將健康檔案作為提供服務(wù)必要的工具,在服務(wù)過程中及時(shí)記錄、補(bǔ)充和完善。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健康檔案調(diào)取、閱讀、記錄、存放等管理制度,并有效保護(hù)居民個(gè)人健康隱私信息。在技術(shù)層面,根據(jù)居民需求,要不斷完善健康檔案技術(shù)規(guī)范和信息標(biāo)準(zhǔn),增強(qiáng)健康檔案管理的科學(xué)性和有效性。在健康檔案使用過程中,電子信息系統(tǒng)的建立是提高健康檔案使用效率的關(guān)鍵環(huán)節(jié),傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案很難滿足信息共享的需要,也不便于管理,各地在健康檔案之初即要考慮到電子化和信息化問題,這是健康檔案管理的必要條件和發(fā)展趨勢。

9 如何看待健康檔案管理的目標(biāo)?

2009年 12月,衛(wèi)生部印發(fā) 《關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見》,要求到2009年底,按照國家統(tǒng)一建立居民健康檔案的要求,農(nóng)村居民健康檔案試點(diǎn)建檔率達(dá)到 5%,城市地區(qū)居民健康檔案建檔率達(dá)到 30%;到 2011年,農(nóng)村達(dá)到30%,城市達(dá)到50%。到 2020年,初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的、符合基層實(shí)際、統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的健康檔案管理制度。這個(gè)目標(biāo)的確定充分考慮到城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀,各地不應(yīng)盲目追求建檔率,而更應(yīng)該注重健康檔案的質(zhì)量和使用效率,打好基礎(chǔ),真正發(fā)揮健康檔案在管理人群健康中的作用。

10 如何為建立健康檔案提供保障?

建立健康檔案是一項(xiàng)系統(tǒng)復(fù)雜的工程,必須有經(jīng)費(fèi)保障措施,目前已將建立居民健康檔案納入到國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)為居民首次建立健康檔案和健康檔案的更新予以補(bǔ)償。各地還要進(jìn)一步加大對健康檔案管理、維護(hù)方面的投入,尤其是要安排信息系統(tǒng)建設(shè)經(jīng)費(fèi),加快信息化建設(shè)速度。在推進(jìn)健康檔案工作中,要加強(qiáng)宣傳,動(dòng)員居民廣泛參與,增強(qiáng)居民的認(rèn)可程度。同時(shí),當(dāng)前還需要加強(qiáng)對基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn),使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全體人員掌握健康檔案建立、使用、管理的基本技能和要求。衛(wèi)生行政部門也要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健康檔案工作的督導(dǎo)檢查,保證健康檔案質(zhì)量。

總之,健康檔案是衛(wèi)生改革的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作,在建立健康檔案過程中,應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),實(shí)事求是,不斷完善。要充分利用信息化手段,真正發(fā)揮健康檔案在規(guī)范管理、提高效率、促進(jìn)健康水平改善等方面的重要作用。