于艷霞 張建軍

自發(fā)性腦內(nèi)出血并發(fā)應激性潰瘍較常見，預后差，病死率高。如不及時有效治療，常使原發(fā)病加重甚至死亡?，F(xiàn)將36例自發(fā)性腦內(nèi)出血并發(fā)癥激性潰瘍的臨床分析和護理介紹如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 本組34例自發(fā)性腦內(nèi)出血并發(fā)應激性潰瘍中，男23例，女11例，年齡40～80歲，平均60歲。自發(fā)性腦內(nèi)出血根據(jù)病史，體征，結合頭顱CT確診。基底節(jié)區(qū)出血18例(其中11例破入腦室系統(tǒng))，丘腦出血破入腦室系統(tǒng)6例，原發(fā)性腦室出血2例，腦干出血6例，小腦出血2例。按CT報告出血量＞50 ml者16例。36例中28例有不同程序意識障礙。

1.2 診斷標準 根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢查，即在自發(fā)性腦內(nèi)出血診治過程中，突然出現(xiàn)反復多次嘔吐咖啡物和或解柏油樣大便，面色蒼白，留置胃管內(nèi)抽出暗紅或咖啡色液體，潛血試驗陽性。

1.3 治療和轉(zhuǎn)歸 全組患者入院后均給予脫水降顱壓止血等內(nèi)科保守治療，對腦干、小腦，腦室出血者，早期給予法莫替丁預防，對于已合并有應激性潰瘍者，給予洛賽克制酸，部分加以口服凝血酶。腦出血早期嘔血都能得到控制，未發(fā)現(xiàn)嘔血不止導致循環(huán)衰竭。全組共死亡21例，病死率61.76%。多由于顱內(nèi)壓增高而死于腦疝，呼吸衰竭。

2 結果

34例腦出血患者中，17(50%)在腦出血后24 h內(nèi)發(fā)生應激性潰瘍，死亡15例，病死率88.24%。12例在腦出血1周內(nèi)發(fā)生，死亡5例，病死率41.6%。5例在腦出血1周后發(fā)生，死亡1例，病死率20%。

3 討論

自發(fā)性腦內(nèi)出血并發(fā)應激性潰瘍較常見，究其發(fā)病機理可能是腦出血時侵及或影響了丘腦下部垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素所致。應激性潰瘍的發(fā)生與腦出血量有密切關系，出血量大容易并發(fā)應激性潰瘍。本組16例腦內(nèi)出血＞50 ml，造成腦內(nèi)結構受壓移位，顱內(nèi)壓明顯增高，均出現(xiàn)應激性潰瘍。應激性潰瘍與腦出血部位有關，小腦、腦干、腦室、丘腦出血，直接影響丘腦下部及腦干，引起胃運動、胃液分泌、胃黏膜血流改變，易導致應激性潰瘍。腦出血本身病情輕重是決定預后的關鍵，早期24 h內(nèi)大量嘔血提示腦出血量大或出血位于小腦、腦干、腦室等處，病死率極高。

4 護理體會

4.1 密切觀察病情變化，以利早期診斷，早期治療

4.1.1 觀察患者有無腹脹、腹疼、呃逆、嘔吐咖啡樣液體現(xiàn)象。詳細記錄嘔吐物的色、質(zhì)、量。嚴密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、記錄尿量，注意神志變化，對刺激的反應，肢體的溫度及外周血管充盈情況，若患者出現(xiàn)上腹脹感，頻繁呃逆，心率加快血壓下降(部分患者可出現(xiàn)血壓先上升后下降)，煩燥不安，意識障礙加重等，應考慮合并應激性潰瘍的可能，做好搶救準備予以緊急處理。因血壓下降和血容量不足，加重了腦缺血，同時頻繁呃逆可使顱內(nèi)壓增高，加重腦損害，若不及時控制，常成為致死原因之一。

4.1.2 注意大便的色、質(zhì)、量。1周內(nèi)及時留取大便做潛隱血試驗?；颊呷舫霈F(xiàn)柏油樣便，血壓下降，嘔吐咖啡樣液體，則提示為應激性潰瘍出血，應立即報告醫(yī)生，做到早發(fā)現(xiàn)、早用藥、早治療。

4.1.3 失誤或言語不清者，應特別注意觀察其面部表情及手語動作。若患者出現(xiàn)痛苦面容，雙手在上腹部不停地摩挲或指點，應充分重視，及時給予必要檢查，以免貽誤病情。

4.2 保持呼吸道通暢，防窒息。應激性潰瘍使胃內(nèi)容物增加，排空發(fā)生障礙，反射性引起惡心、嘔吐致氣道阻塞，因此確診應激性潰瘍后保持患者呼吸道通暢極為重要，是防止吸入性肺炎、窒息的重要措施，護士必須熟知和掌握。氣道阻塞的原因可能與下列因素有關:①應激性潰瘍致胃內(nèi)容物增加，昏迷患者胃賁門括約肌松馳使胃內(nèi)容物返流阻塞氣道;②吸痰時刺激咽部引起嘔吐反射致胃內(nèi)容物返流;③腦出血患者病情重，常伴有意識障礙，咳嗽反射減弱甚至消失、排痰不暢;④吸痰刺激咽部黏膜充血水腫及胃管的刺激使分泌物增加。因此，出血時，取右側(cè)臥位，抬高患者頭頸15°～30°，隨時吸出口，咽部分泌物，負壓吸引時特別注意壓力大小，過大易引起黏膜損傷及嘔吐反射，注意呼吸情況，同時予禁食、胃腸減壓，每隔30 min抽吸胃液觀察胃內(nèi)出血情況。

4.3 合理供氧，避免繼續(xù)缺氧 大腦對缺氧、窒息最敏感，延髓血管運動中樞功能障礙可使胃黏膜血流減少，胃黏膜抗酸腐蝕力下降，引起廣泛的胃黏膜出血及胃功能紊亂，最終造成胃腸道黏膜糜爛，、滲血、出血等病理改變，患者常規(guī)低流量持續(xù)吸氧，若出現(xiàn)紫紺，呼吸急促、節(jié)律不整，則調(diào)節(jié)中流量給氧，維持氧飽和度在90%以上。

4.4 監(jiān)測血糖 腦出血后由于應激反應或原有糖尿病，部分患者血糖水平增高。高血糖導致氧自身基含量增高，加重腦水腫，使病灶周圍的腦組織血流量下降，加上出血后腦組織缺血、缺氧、無氧酵解加速，局部乳酸濃度升高，細胞內(nèi)pH值下降，導致細胞功能喪失或死亡。自發(fā)性腦出血后控制血糖在正常范圍十分重要，患者入院時常規(guī)測血糖，住院過程中根據(jù)情況監(jiān)測血糖。在治療過程中避免低血糖發(fā)生。

4.5 留置胃管，補充營養(yǎng)及監(jiān)測胃內(nèi)出血情況 應激性潰瘍是常見的并發(fā)癥之一，主要見于昏迷患者。朱濟修認為危重患者早期注意胃腸營養(yǎng)的補充，能減少應激性潰瘍的發(fā)生。為早期發(fā)現(xiàn)和治療應激性潰瘍，只要病情穩(wěn)定，昏迷患者病后2～3 d應插鼻飼管，給予鼻飼牛奶或其他液體飲食，以中和胃酸，防止胃出血，同時保持口腔清潔。每次喂食前用注射器抽取胃液，觀察胃液是否呈咖啡色，大便是否呈柏油樣便。本組3例因長期少量進食，又拒絕鼻飼，致營養(yǎng)不良，據(jù)報道此時胃黏膜內(nèi)的主要成份氨基已糖明顯減少，十二指腸內(nèi)容物和膽汁返流，膽鹽對胃黏膜的破壞，加重應激性胃黏膜病變，導致黑便。本組14例插鼻飼管患者，均在嘔血黑便前從胃管內(nèi)抽到咖啡樣胃內(nèi)容物。

4.6 加強心理護理 由于發(fā)病突然，病情復雜多變，意識清醒的患者會產(chǎn)生緊張和恐懼心理。我們以親切熱情的態(tài)度和嫻熟的技術爭取患者的信任，當病情惡增加患者的安全感，并不斷鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時做好家屬工作，取得理解支持，更好地配合治療。

4.7 預見性護理在搶救應激性潰瘍患者中的應用 預見性護理在搶救危重患者過程中的應用，已愈來愈受到重視。據(jù)報道，部分消化道大出血患者前3 d的脈搏明顯增快，此現(xiàn)象出現(xiàn)早于其他癥狀，如胃部不適，頭暈，心悸。脈搏增快機理是因為肝內(nèi)阻力增加，使門靜脈供肝的血液量和氧減少，來自門靜脈的親肝因子和胰高血糖素減少，以及交感神經(jīng)壓力感受的反饋調(diào)節(jié)，使心臟功能發(fā)生改變，心輸出量增加心跳加快。我們在臨床病情觀察和搶救中，加強預見性意識，采取預見性護理措施，對于搶救自發(fā)性腦出血并發(fā)應激性潰瘍患者，起到了降低死亡率，縮短出血時間的重要作用。