陳曉燕

江蘇省睢寧縣工人醫(yī)院，江蘇 睢寧 221200

恥骨上經(jīng)膀胱切除前列腺手術(shù)在基層醫(yī)院運用廣泛，手術(shù)效果好，并發(fā)癥少，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗、疼痛、膀胱痙攣等不適，不僅給患者帶來肉體上的痛苦，產(chǎn)生恐懼心理，而且易引起繼發(fā)性出血和引流管阻塞，誘發(fā)心血管疾病等并發(fā)癥。如果術(shù)后護理不到位，手術(shù)治療就會前功盡棄。因此術(shù)后護理至關(guān)重要。自2009年1月至2010年3月，我院行前列腺切除術(shù)30例，治愈率達97%以上，效果滿意?，F(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

2009年1月至2009年3月行恥骨上經(jīng)膀胱切除前列腺手術(shù)30例，年齡60-81歲，平均71歲，伴心肺疾病4例，伴膀胱結(jié)石5例，伴高血壓5例。病程最長10年，最短1年。術(shù)后使用自控止痛泵24例，占80%。住院天數(shù)平均18天。

2 術(shù)后護理措施

2.1 病情觀察 前列腺增生患者多為老年人，多伴有心血管疾病，加上麻醉及手術(shù)刺激可引起血壓變化或誘發(fā)心腦并發(fā)癥，術(shù)后24小時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察病人意識狀態(tài)及生命體征的變化。準確記錄24小時出入量，觀察各種引流管顏色、性質(zhì)、量。同時觀察膀胱沖洗液顏色。若血尿顏色深紅或逐漸加深，說明有活動性出血，應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。如病人煩躁不安，面色蒼白，血壓下降、心率增快，應(yīng)立即配合醫(yī)生進行搶救，給予輸血，保證止血藥的輸入，必要時再次行手術(shù)進行止血。詳細做好護理記錄。

2.2 妥善固定氣囊導(dǎo)尿管 氣囊固定不好會因移位而失去壓迫膀胱頸口，達不到壓迫止血的目的，可導(dǎo)致術(shù)后大出血危及病人生命。病人手術(shù)回室后測量尿管外露長度并記錄。為了病人活動方便，我科采用無菌紗布系緊尿道外口處尿管，起到牽引作用。注意勿扎住尿道口包皮，以免造成包皮壞死。同時告訴患者不要過度屈曲大腿，以免氣囊滑入膀胱，引起大出血。避免躁動不安，一量發(fā)現(xiàn)氣囊壓迫不好或氣囊破裂，應(yīng)立即通知醫(yī)生采取措施。無菌紗布于術(shù)后24小時解除牽引。觀察包皮顏色。

2.3 膀胱沖洗的護理 術(shù)后用生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱24小時，以后根據(jù)出血情況間斷沖洗7天。定時捏擠引流管2小時一次。注意自內(nèi)側(cè)向外側(cè)擠壓，如引流不通暢應(yīng)隨時擠壓引流管抽吸血塊，以免造成膀胱充盈、膀胱痙攣而加重出血。操作中應(yīng)保持無菌，每天更換沖洗管和尿袋，沖洗量與排出量保持平衡，準確記錄沖洗液顏色和量。流速要根據(jù)引流液的顏色即出血情況來調(diào)節(jié)，開始時速度可較快，如引流液顏色深出血多時，一般可每分鐘80～100滴；如引流液較清亮，可改為每分鐘30～40滴；3天后改為間斷沖洗。調(diào)節(jié)沖洗液溫度，沖洗液溫度不當，可加重膀胱痙攣的次數(shù)和強度，加重膀胱出血，給患者造成較大的痛苦[1]。在冬季或給敏感的病人沖洗，生理鹽水溫度以20～30度較為合適[2]。

2.4 膀胱痙攣護理

2.4.1 原因 （1）前列腺摘除術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷、留置導(dǎo)尿管、氣囊牽引壓迫致膀胱頸部壓力改變，膀胱沖洗液反復(fù)刺激膀胱三角區(qū)、膀胱頸及后尿道等，使膀胱敏感性增強，引起膀胱陣發(fā)性痙攣性收縮[3]。（2）沖洗液溫度變化。溫度過低刺激膀胱平滑肌，引起膀胱痙攣。（3）精神因素。患者精神焦慮、緊張是誘發(fā)膀胱痙攣的因素。（4）腹壓增高因素。術(shù)后3天發(fā)生膀胱痙攣85%的患者與便秘有關(guān)；咳嗽導(dǎo)致腹壓增高可誘發(fā)膀胱痙攣[4]。

2.4.2 護理 （1）做好心理護理。發(fā)生膀胱痙攣時，關(guān)心患者，教病人學(xué)會放松，指導(dǎo)患者讀書、看報、聽音樂，以分散注意力。醫(yī)護人員及病人家屬要保持鎮(zhèn)靜，解釋發(fā)生膀胱痙攣及采取相應(yīng)的控制措施，以免增加病人的緊張情緒。（2）足部按摩[5]。足底“膀胱穴”反射區(qū)位于足底內(nèi)踝前下方，雙腳掌內(nèi)側(cè)，舟骨下方，展肌側(cè)旁。手術(shù)后1h內(nèi)開始按摩，每次10～20min，不少于1次/6h，持續(xù)72h，兩足交替進行，可使膀胱痙攣的癥狀減輕。（3）藥物治療?？筛鶕?jù)醫(yī)囑灌注利多卡因，肌注黃體酮，直腸給予雙氯滅痛栓，術(shù)后使用自控止痛泵止痛。鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用時與靜脈輸液管的三通管連接，也可直接靜脈穿刺單獨給藥。藥物配方：利多卡因2.5mg，地塞米松10mg，芬太尼1.2mg（嗎啡50mg）加生理鹽水稀釋至100ml，持續(xù)靜脈給藥2ml/h，當病人意識到痙攣痛加劇時，按壓控制按鈕，每按1次自控按鈕，有0.5ml藥液注入靜脈，間隔時間為20min。一般術(shù)后72h拔除鎮(zhèn)痛泵，止痛及控制膀胱痙攣效果滿意，術(shù)后出血少，不僅節(jié)約了大量的沖洗液，也使伴有心肺疾病的病人順利渡過術(shù)后恢復(fù)期。

2.5 拔管時機 氣囊導(dǎo)尿管于術(shù)后第3天抽出，氣囊內(nèi)生理鹽水保留10ML解除壓迫，于術(shù)后14天拔管，拔管前用注射器拔去針頭自尿道外口注入5ML無菌石蠟油保留10分鐘，防止尿管與尿道粘膜粘連，并觀察排尿情況，如有尿失禁，指導(dǎo)其進行提肛肌訓(xùn)練，做憋尿動作，每次憋5秒鐘后放松，連續(xù)做半小時，每日2次。恥骨后引流管一般于術(shù)后第2-3天引流液少于10ML即可拔除。膀胱造瘺管于術(shù)后第10日拔除，并觀察敷料是否干燥，有無漏尿。

2.6 加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥

2.6.1 預(yù)防肺部感染 避免病人受涼。術(shù)后第1天開始指導(dǎo)練習(xí)深呼吸運動及擴胸運動，術(shù)后常規(guī)霧化吸入，每日2次，預(yù)防肺部感染。如有咳嗽協(xié)助拍背指導(dǎo)有效咳嗽時保護刀口，防止再出血。

2.6.2 預(yù)防壓瘡 前列腺手術(shù)后，患者因臥床休息，活動受限，易發(fā)生骶尾部壓瘡。每2～3小時協(xié)助患者用氣墊或枕頭墊緩慢調(diào)整體位，但要避免大的翻動，以免影響氣囊對膀胱頸的壓迫。避免骨突出部位長期受壓，可用紅花酒精按摩骨突出受壓部位，同時要保持病人皮膚、床單的清潔、平整、干燥。

2.6.3 預(yù)防便秘 應(yīng)指導(dǎo)病人多吃新鮮蔬菜水果，避免腹壓增高及便秘，解大便時不能太用力，必要時給潤滑劑，術(shù)后1周內(nèi)禁止灌腸或肛管排氣，以免造成前列腺窩出血。

2.6.4 預(yù)防泌尿系感染 病人留置導(dǎo)尿加之手術(shù)所致免疫力低下，易發(fā)生尿路和精道感染，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，每日用0.05%碘伏棉球擦拭尿道外口2次，膀胱沖洗保持密閉性，更換沖洗液及引流袋時注意無菌操作。鼓勵病人白天增加飲水量保證2000～3000ml的飲水量，從而起到自然沖洗減輕導(dǎo)尿管刺激的作用。

2.7 出院指導(dǎo) 前列腺摘除后的前列腺窩創(chuàng)面往往需要一個月時間才能完全被黏膜覆蓋，在此之前，如便秘或用力過猛，活動過多，都有再出血的可能，在此期間仍應(yīng)注意休息，多飲水，避免辛辣食品，防止便秘，不可飲酒，避免性生活1個月。

3 討論

本組30例病人經(jīng)過我們精心細致的護理均康復(fù)出院，未發(fā)生1例并發(fā)癥。我們采取重視基礎(chǔ)護理和?？谱o理相結(jié)合，全面了解影響病人術(shù)后舒適的相關(guān)因素，加強對病人的健康教育，采用針對性的護理對策，使病人及家屬積極配合護理工作，最大程度地降低病人的不適感，促進病人康復(fù)。

[1]王蘆萍.膀胱沖洗液溫度與膀胱痙攣問題的臨床研究[J].實用護理雜志，2001，7（5）：18－19.

[2]王盧萍.膀胱沖洗液溫度與膀胱痙攣間關(guān)系地臨床研究[J].實用護理雜志，2001，17（5）：18.

[3]潘雪.老年前列腺術(shù)后膀胱痙攣的護理進展[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2007，13（10）：108－109.

[4]蔡偉力，范勇.前列腺切除術(shù)后膀胱痙攣性疼痛的治療[J].山東醫(yī)藥，1997，37(11)：62－63.

[5]牛艷萍，朱承云.足部按摩結(jié)合藥物治療前列腺術(shù)后膀胱痙攣的護理[J].中華護理雜志，2003，38（12）：933.