陳洪艷 滕月 張靜

早期對(duì)危重患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,可阻斷營(yíng)養(yǎng)不良與免疫功能低下的惡性循環(huán),避免因腸道細(xì)菌移位所致的嚴(yán)重感染及多器官功能障礙綜合征的發(fā)生,并有助于改善腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能,維持腸道完整性,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍[1]。由于危重患者,特別是意識(shí)不清并使用機(jī)械通氣的患者,胃麻痹和誤吸的發(fā)生率高,故以選用幽門后管飼途徑為宜。我科自2005～2008年對(duì) 30列不能經(jīng)口進(jìn)食且有胃動(dòng)力障礙的患者,采用內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入鼻-腸喂養(yǎng)管,早期開(kāi)始持續(xù) EN支持治療,使患者由全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)逐步過(guò)度到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN),取得良好的療效?，F(xiàn)將鼻-腸喂養(yǎng)管待續(xù)EN支持實(shí)施過(guò)程中的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 30例患者系 2005年到 2008年住ICU病房的危重患者,其中男 16例,女 14例。年齡為 17～70歲。腦血管意外 15例,重癥胰腺炎 2例,腹部外傷、脾切除術(shù)后 10例,全身多發(fā)傷 3例。均不能經(jīng)口進(jìn)食且伴有胃動(dòng)力障礙 9例患者處于昏迷狀態(tài),均接受機(jī)械通氣和其他綜合性支持治療。

1.2 方法 使用德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比公司生產(chǎn)的FREKA ENDO250鼻-腸喂養(yǎng)管 SONDOMAT輸注泵和即用型腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)乳劑。應(yīng)用纖維胃鏡將鼻-腸喂養(yǎng)管送至十二指腸水平部或以遠(yuǎn),接注射器注入凈水檢查是否通暢,并妥善固定好導(dǎo)管。行床邊X線腹部平片檢查,以確定喂養(yǎng)管頭端位置是否適宜。置管后當(dāng)天輸注等滲鹽水,第 2天開(kāi)始輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑,濃度由 8%開(kāi)始,漸增加到 25%,速度由 20～60m l/h開(kāi)始,以后每隔斷 4小時(shí)增加 10ml/h,直到 100～125ml/h。在輸注泵控制下,持續(xù)勻速輸注 16～18 h,停止輸注 6～8 h。開(kāi)始每 4小時(shí)抽吸一次,如腸內(nèi)回抽液超過(guò) 150～200ml則減量或停止輸注。監(jiān)測(cè)每小時(shí)及每天的出入液量,每天監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)及氮平衡。

2 結(jié)果

30例患者均一次置管成功,平均置管時(shí)間為(11±4)分,喂養(yǎng)管平均置入深度為(100±15)cm,留置時(shí)間為 6～100 d?；颊吣褪芰己?均順利實(shí)施EN支持,病情得到控制,營(yíng)養(yǎng)狀況改善,血清白蛋白、血糖、電解質(zhì)等生化指標(biāo)維持在正常范圍。未發(fā)生誤吸及明顯的胃腸反應(yīng)、無(wú)消化道穿孔、出血等并發(fā)癥。

3 討論

對(duì)危重患者實(shí)施EN支持的主要難點(diǎn)在于患者多存在胃腸蠕動(dòng)、消化和吸收功能障礙,故對(duì)危重平價(jià)實(shí)施EN支持,不僅要求臨床醫(yī)師針對(duì)患者實(shí)際情況,正確地選擇管飼及EN制劑,還需要護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)EN支持各項(xiàng)管理措施的研究。通過(guò)對(duì)本組 30例危重患者EN支持的實(shí)施,我們體會(huì)到成功的應(yīng)用鼻-腸喂養(yǎng)管持續(xù) EN支持的關(guān)鍵,在于做好以下幾點(diǎn)。

3.1 保證鼻-腸喂養(yǎng)管在位與通暢 在位,就是要在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)防止喂養(yǎng)管的脫出,一是要妥善固定好導(dǎo)管;二是每班要檢查導(dǎo)管置入深度,對(duì)于清醒的患者還要做好宣傳教育工作。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位,即行X線檢查,以確定其位置,主要應(yīng)注意以下幾點(diǎn);①每瓶 EN制劑輸注前后,都要用30～50ml等滲鹽水沖洗導(dǎo)管;②營(yíng)養(yǎng)液使用前要搖勻,使用過(guò)程中如因各種原因停止輸注,需用等滲鹽水沖洗導(dǎo)管,防止?fàn)I養(yǎng)液長(zhǎng)時(shí)間存留于導(dǎo)管內(nèi)變質(zhì)凝固而堵塞管道;③即使在停止輸注期間,也要常規(guī)每四小時(shí)沖洗導(dǎo)管一次;④禁止經(jīng)鼻-腸喂養(yǎng)管輸入有渣溶液或藥物;⑤如果導(dǎo)管堵塞,可嘗試反復(fù)低壓沖洗,切勿加壓沖洗導(dǎo)管。

3.2 防止輸注系統(tǒng)及營(yíng)養(yǎng)液被細(xì)菌污染 由于 EN液內(nèi)含蛋白質(zhì)和糖類等營(yíng)養(yǎng)成分,是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的良好培養(yǎng)液,一旦被污染將會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌大量繁殖而引起患者腹痛、腹瀉等腸道感染癥狀,從而影響 EN支持的順利實(shí)施。故在稀釋或配制 EN液時(shí),應(yīng)使用無(wú)菌注射器及無(wú)菌蒸餾水。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,輸注管每 24 h更換。每瓶營(yíng)養(yǎng)液 500 ml輸注時(shí)間 ＜8 h。營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)啟后馬上使用,如暫不輸注,需置于冰箱內(nèi)(2～10°)保存,并在 24 h內(nèi)使用。

3.3 輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)掌握好“三度” 胃腸道并發(fā)癥是EN支持最常見(jiàn)的并發(fā)癥,可通過(guò)良好的護(hù)理得到預(yù)防和改正,主要是輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)掌握好“三度”,即適宜的濃度、速度及溫度。遵循由低到高的原則,即由低濃度、低速度開(kāi)始,至患者可耐受的濃度和速度。濃度可由 8%～12%～20%～25%,以等滲液為宜,速度可由 20ml/h～60ml/h～80m l/h～120m l/h。某些腸功能狀態(tài)較差或極虛弱的患者,甚至可從等滲鹽水開(kāi)始。溫度保持在 38～40度,過(guò)熱可致腸黏膜損傷,過(guò)冷則容易腹瀉。

3.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密觀察胃腸道反應(yīng),注意觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。觀察糞便的色、性狀及量,腹瀉者要留取標(biāo)本做常規(guī)檢查及培養(yǎng)。每次輸注前觀察回抽液的改善,異常時(shí)及時(shí)送檢。在停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注 4 h后,如腸殘留量＞150～200ml則應(yīng)減量或暫停輸注。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的水、電解質(zhì)、血糖變化,準(zhǔn)確記錄 24h出入量。

3.5 心理護(hù)理 對(duì)于清醒的患者,做好心理護(hù)理是置管能否成功的關(guān)鍵之一。置管前,要做好解釋安慰工作,講明置管的目的及優(yōu)點(diǎn),取得患者的理解、配合。進(jìn)行 EN時(shí),要隨時(shí)聽(tīng)取患者的感受,了解其心理需要,并告之要處于良好的心理狀態(tài)。

總之,EN的成效取決于營(yíng)養(yǎng)輸注途徑與方法的選擇適當(dāng)。否則,可影響患者的耐受性及產(chǎn)生不良的并發(fā)癥[2]。本組患者選用經(jīng)內(nèi)鏡輔助放置鼻-腸喂養(yǎng)管持續(xù)EN支持,具有操作方便,經(jīng)濟(jì),安全,符合生理,療效好,患者易耐受等特點(diǎn),可作為ICU患者EN支持的較佳途徑。高質(zhì)量的護(hù)理和嚴(yán)密的觀察,則將并發(fā)癥降低到最低限度,保證EN支持的順利進(jìn)行,從而提高患者生存質(zhì)量。

[1] 金仙妹,王海燕,王美娟,等.危重病患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的觀察及護(hù)理.中華護(hù)理雜志,2002,37(7):485-487.

[2] 蔣朱明,蔡威元.臨床腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:210.