李國(guó)杰 陳鳳艷 丁秀麗 馮彬

輸卵管妊娠破裂是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥,也是早孕期孕婦死亡的主要原因之一。對(duì)其及時(shí)診斷和治療有重要意義。我院自 2006年以來(lái),對(duì)輸卵管妊娠破裂患者主要采取手術(shù)治療,先進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 40例,均為 2003～2007年收治患者。年齡 20～40歲,平均 25歲。入院時(shí)有停經(jīng)史 35例,不規(guī)則陰道出血 30例,腹痛 30例,休克 2例。術(shù)前均進(jìn)行 B超檢查,提示附件包塊及盆腔積液 35例,無(wú)腹腔積液 5例(B超提示宮外探及胎心搏動(dòng)),血、尿 HCG均陽(yáng)性。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管峽部妊娠 10例、壺腹部妊娠 25例、傘部妊娠 5例;其中右輸卵管破裂 35例。

1.2 治療方法 本組患者 40例均采取手術(shù)治療,尿妊娠試驗(yàn)弱陽(yáng)性或陽(yáng)性。超聲檢查盆腔內(nèi)有大量積液。入院后在輸血、輸液的前提下,行急診手術(shù),采取持續(xù)性硬膜外麻醉或全麻。手術(shù)方式取下腹部正中恥骨聯(lián)合上 2橫指,長(zhǎng)約 4～5 cm橫切口切開(kāi)皮膚、皮下組織,橫形切開(kāi)腹直肌前鞘,左右兩側(cè)超過(guò)皮膚切緣 1 cm,向上下分離腹直肌與前鞘的附著點(diǎn),黏附處可用剪刀剪開(kāi),長(zhǎng)約 5 cm,分離腹直肌,打開(kāi)腹膜,口較低,腹膜要盡量靠上翻開(kāi),以免損傷膀胱。進(jìn)腹后吸引器吸取腹腔內(nèi)積血,用小“S”拉鉤暴露盆腔,如子宮為前位,切口的下方為子宮底,其側(cè)方可見(jiàn)輸卵管,用卵圓鉗鉗夾病變處以止血,同時(shí)將其牽拉至切口外或切口的下方,以便手術(shù)操作。如子宮為后位,而且盆腔有粘連,此時(shí)術(shù)者可用食、中指進(jìn)入盆腔分離,使子宮復(fù)位成前位,粘連的輸卵管游離,則在切口下方可見(jiàn)子宮底,側(cè)方可見(jiàn)輸卵管,用卵圓鉗鉗夾病變處以止血。根據(jù)患者有無(wú)生育要求及對(duì)側(cè)輸卵管狀況行患側(cè)輸卵管切除術(shù)、輸卵管造口術(shù)及輸卵管吻合術(shù)等。無(wú)異常后則吸凈腹腔積血,清除血塊,腹盆腔內(nèi)放入中分子右旋糖酐 500ml加非那根 25mg,防止術(shù)后粘連,腹膜縫合或不縫,可吸收線縫合腹直肌前鞘、皮下組織,皮下潛行褥式縫合皮膚。術(shù)后抗生素靜脈點(diǎn)滴預(yù)防感染、補(bǔ)液、促進(jìn)切口愈合。術(shù)后限制性生活 3個(gè)月,并于 3個(gè)月后月經(jīng)干凈 3～7天行輸卵管通液或造影檢查,了解輸卵管通暢情況。

2 結(jié)果

患者采用橫向小切口手術(shù),術(shù)后 7天拆線,第 3、5、7天各更換 1次敷料。對(duì)所有輸卵管妊娠患者術(shù)后均進(jìn)行隨訪,尿妊娠試驗(yàn)、超聲檢查均良好。

3 討論

輸卵管妊娠破裂是指受精卵著床于輸卵管黏膜皺襞間,當(dāng)囊胚生長(zhǎng)時(shí)絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜,最后穿破漿膜,形成輸卵管妊娠破裂[1]。輸卵管肌層血管豐富,短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血使患者陷入休克,亦可反復(fù)出血,在盆腔內(nèi)與腹腔內(nèi)形成血腫。常見(jiàn)原因有:慢性輸卵管炎,可分為輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎,黏膜炎管腔未完全堵塞,但黏膜皺褶發(fā)生粘連使管腔變窄,或纖毛缺損影響受精卵在輸卵管內(nèi)正常運(yùn)行,中途受阻而在該處著床。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層,可造成輸卵管周圍粘連,輸卵管扭曲,管腔狹窄,管壁肌蠕動(dòng)減弱,影響受精卵的運(yùn)行;輸卵管發(fā)育不良或功能異常,發(fā)育不良常表現(xiàn)為輸卵管過(guò)長(zhǎng)、肌層發(fā)育差、黏膜纖毛缺乏。輸卵管的功能受雌、孕激素的調(diào)節(jié)。若調(diào)節(jié)失調(diào),影響受精卵的運(yùn)行;此外,精神因素可引起輸卵管痙攣和蠕動(dòng)異常,干擾受精卵的運(yùn)送。受精卵游走,一側(cè)卵巢排卵,受精卵經(jīng)宮腔或腹腔向?qū)?cè)輸卵管移行,移行時(shí)間長(zhǎng),受精卵發(fā)育增大,即可在對(duì)側(cè)輸卵管內(nèi)著床發(fā)展成輸卵管妊娠。輸卵管妊娠破裂前大都有6～8周停經(jīng),約有 20%～30%患者無(wú)明顯停經(jīng)史。輸卵管妊娠未發(fā)生破裂前,由于胚胎在輸卵管內(nèi)逐漸增大,輸卵管膨脹而常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)發(fā)生輸卵管破裂時(shí),患者突感一側(cè)下腹部撕裂樣痛,常伴有惡心嘔吐。若血液局限于病變區(qū),主要表現(xiàn)為下腹部疼痛,當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹處時(shí),出現(xiàn)肛門墜脹感。隨著血液由下腹部流向全腹,疼痛可由下腹部向全腹擴(kuò)散,血液刺激膈肌時(shí),可引起肩胛部放射性疼痛。由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛,輕者出現(xiàn)暈厥,重者出現(xiàn)休克。輸卵管妊娠是威脅育齡期婦女的產(chǎn)科急腹癥,發(fā)病率約為 1%[2],是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。作為產(chǎn)科護(hù)理人員,應(yīng)對(duì)該病有高度的認(rèn)識(shí)和警惕,一旦收治該類患者,應(yīng)抓緊時(shí)機(jī),及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行各種有效的檢查和準(zhǔn)備,迅速完成術(shù)前準(zhǔn)備,為挽救患者的生命贏得寶貴的時(shí)間。

[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:105.

[2] 張坤全,馮肇洪.56例輸卵管妊娠破裂失血性休克患者的麻醉處理.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2003,6(專輯):2223.