楊慎璽

高能量的損傷造成波及關(guān)節(jié)的粉碎性骨折或多段骨折,加之局部骨與軟組織的血循環(huán)較差;感染性骨不愈合和波及關(guān)節(jié)的病理性骨折等復雜性骨折,是骨科處理比較棘手的問題。外固定技術(shù)的應用和發(fā)展,對復雜性骨折的治療有了長足的進步。1999年 5月至 2004年 11月,作者采用外固定器治療復雜性骨折 13例,取得了良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 13例,男 11例,女 2例;年齡 18～45歲,平均 39歲。交通傷 6例,墜落傷 4例,重物砸傷 2例,跌傷 1例。按AO標準分類[1],多段骨折 3例:C3型右股骨干下 1/3段和遠端骨折 1例,左股骨頸和 C3型股骨上 1/3段骨折 1例,C3型右脛骨骨折合并右髕骨骨折、B2型股骨遠端骨折,軟組織損傷 IO4-MT4 1例。Pilon骨折 6例:C2型 2例,C3型 4例,其中軟組織損傷IO2-MT2 2例。右脛骨近端骨巨細胞瘤病理性骨折 1例,右脛骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)不愈合合并骨質(zhì)疏松 1例,左股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)感染性不愈合1例,B3型左脛骨干骨折內(nèi)固定術(shù)感染性不愈合 1例。單側(cè)多功能外固定器 2例,半環(huán)式外固定架 1例,組合式外固定架 10例。

1.2 手術(shù)方法 感染性骨不愈合先徹底清創(chuàng),取出內(nèi)固定物,清除炎性肉芽組織、壞死組織和死骨,咬除硬化骨,打通髓腔,碘伏浸泡 5～10min,安裝外固定器,穿針部位離骨折端至少 5 cm,調(diào)整骨折對位對線,加壓固定。在 C型臂 X線機透視下,多段骨折,先小切口切開,松質(zhì)骨螺釘固定骨遠端,必要時撬撥復位,保持關(guān)節(jié)解剖復位,然后行外固定,碎骨塊復位困難,可以有限切開內(nèi)固定,合并皮膚、肌肉損傷嚴重,出現(xiàn)缺損或壞死,可以一期或二期修復創(chuàng)面。Pilon骨折,在C臂X光線機透視下,開放性骨折可以在直視下整復,閉合性骨折利用外固定架牽引復位,盡可能恢復關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系,必要時用螺釘或克氏針固定,在脛骨于及距骨或舟骨穿入斯氏針,安裝組合式外固定架,有腓骨骨折者,可以閉合或有限切開復位內(nèi)固定,恢復腓骨長度作為支架,給脛骨骨折處理提供方便。近關(guān)節(jié)骨腫瘤病理性骨折,腫瘤較大,破壞關(guān)節(jié),病灶清除,植骨,超關(guān)節(jié)行外固定架固定。

2 結(jié)果

本組病例隨訪 7～58月,平均 24.5月,超關(guān)節(jié)外固定松動關(guān)節(jié)固定針的時間 3～6周。骨折均愈合,時間術(shù)后 3～14個月,平均 6.6個月,有 2例延遲愈合,因為 1例軟組織損傷重,骨血循環(huán)差;1例骨不連合并骨質(zhì)疏松。發(fā)生針道滲出 3例,用碘伏局部處理,支架拆除后自行好轉(zhuǎn);針道松動 l例,重新固定。Pilon骨折的愈后,參照 Mazur等制定的標準[2]:優(yōu)(＞92分):踝關(guān)節(jié)無腫痛,步態(tài)正常,活動自如者 1例;良(87～91分):踝關(guān)節(jié)輕微腫痛,步態(tài)正常,活動可達正常 3/4者 3例;可(65～86分):活動時痛,活動度僅為正常的 1/2,跛行,踝關(guān)節(jié)腫脹者 2例。2例超膝關(guān)節(jié)固定,關(guān)節(jié)活動明顯受限,其余功能恢復優(yōu)良。

3 討論

骨折的愈合要求早期堅強固定,中后期彈性固定,避免骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等“骨折病”的發(fā)生。對于嚴重開放粉碎性骨折,軟組織的修復高度重視,其重要性并不亞于骨折修復本身,任何治療措施都應以避免進一步加重軟組織損傷為前提[3]。外固定器具備這些優(yōu)點。

感染性骨不愈合及軟組織損傷嚴重的開放性骨折,無法植入內(nèi)固定材料,傳統(tǒng)治療方法石膏外固定,固定時間長,影響功能鍛煉及恢復,并發(fā)骨質(zhì)疏松,造成骨不愈合。多段骨折軟組織損傷重;骨折粉碎范圍大,鋼板的樣式和長度不能滿足要求。軟組織廣泛剝離,影響軟組織及骨折處的血運,造成感染、皮膚壞死,不利骨愈合。外固定器的應用避免了以上問題。感染性骨不愈合的外固定治療,兼顧控制感染,消除病灶,骨折固定,保證了肢體長度的均衡。嚴重的開放性骨折、多段骨折,常常合并嚴重的軟組織損傷,需用創(chuàng)傷極小的外固定。碎骨塊移位,采用微創(chuàng)技術(shù),撬撥復位或有限切開復位內(nèi)固定,盡量避免影響骨折處的骨質(zhì)及軟組織血供,利于骨痂生長,骨折愈合。同時為植骨及一、二期手術(shù)皮瓣移植提供便利條件。

波及關(guān)節(jié)的嚴重粉碎性骨折,應用骨端的支持鋼板固定,出現(xiàn)關(guān)節(jié)面復位困難,易移位或塌陷,軟組織切開損傷,影響關(guān)節(jié)功能的恢復,因此首選外固定。在C型臂X線機透視下,利用外固定架獨特的牽開,肌腱、韌帶的整復作用,也可以有限切開復位,保證關(guān)節(jié)面的解剖對位,以克氏針或松質(zhì)骨螺釘固定;Pilon骨折,可以先克氏針閉合穿入腓骨髓腔固定,恢復肢體的長度或排列,有助于脛骨的復位,最后安裝、調(diào)整超關(guān)節(jié)外固定架,使骨折整體復位達到滿意為止。

外固定器也存在一些缺陷。單側(cè)多功能外固定器是偏軸固定,骨-架間距大,骨折端移位就大,早期負重,造成向?qū)?cè)成角畸形,影響骨折愈合[4]。半環(huán)式或組合式外固定架是三維立體骨-支架結(jié)構(gòu),穩(wěn)定性強,適應四肢長節(jié)段骨折。外固定器是非可動性,超關(guān)節(jié)固定容易造成關(guān)節(jié)僵硬,影響療效[5]。

[1] 榮國威,翟桂華,劉沂,等.骨折內(nèi)固定.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:81-116.

[2] Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis:Long-term follqw-upwith giat analysis.J Bone Joint Surg(Am),1979,61:964-975.

[3] 劉仲前,張耀明,袁加斌,等.復雜性脛腓骨骨折 137例.中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(5):266-267.

[4] 劉云鵬,姜俊杰,王海.單側(cè)縱軸動力外固定架治療脛腓骨骨折致骨延遲愈合的生物力學研究與臨床.中華骨科雜志,1999,19(10):607-609.

[5] 張伯鋒,李衡,李增利,等.超踝關(guān)節(jié)可動外固定架治療嚴重粉碎和開放性 Pilon骨折初步報告.中華骨科雜志,2003,23(4):220-222.