楊海峰

山東省臨沂市蘭山區(qū)計劃生育婦幼保健服務(wù)中心，山東 臨沂 276000

子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）多發(fā)生在盆腔臟器，也可發(fā)生在陰道會陰和腹壁的手術(shù)切口，但并不常見。現(xiàn)將臨沂市蘭山區(qū)計劃生育婦幼保健服務(wù)中心10年收集的7例腹壁內(nèi)異癥的資料進(jìn)行總結(jié)，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1998年1月至2008年12月在臨沂市蘭山區(qū)計劃生育婦幼保健服務(wù)中心婦產(chǎn)科因內(nèi)異癥行手術(shù)治療的病例共200例，年齡22～30歲，平均28.7歲，孕次1～4次，平均1.9次，產(chǎn)次為1～2次，平均1.1次。其中腹壁內(nèi)異癥7例，占2.8%。10年期間，在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦為3000例，發(fā)生2例腹壁切口內(nèi)異癥，余5例均在外院行剖宮產(chǎn)術(shù)。全部經(jīng)手術(shù)治療。其中部分患者手術(shù)前后輔以藥物治療，所有患者術(shù)后病理檢查均證實(shí)為內(nèi)異癥。術(shù)后進(jìn)行隨診。

1.2 癥狀

7例腹壁切口處的病灶，均有與月經(jīng)相關(guān)的周期性腹壁切口疼痛，有逐漸增大的觸痛結(jié)節(jié)或包塊。病變一般在皮下組織，很少突破皮膚表面，卻可以侵犯筋膜，或腹直肌或腹壁肌肉，較少侵入腹膜或進(jìn)入腹腔。所有患者均無月經(jīng)期的腹壁節(jié)結(jié)部位出血。手術(shù)切除病理顯示：在增生的結(jié)締組織中可見內(nèi)膜腺體和間質(zhì)。

1.3 年齡與發(fā)病潛伏期

7例腹壁切口的內(nèi)異癥病灶發(fā)病潛伏期4～96個月，平均45.4個月。30歲以前發(fā)病潛伏期多在1年以內(nèi)，30歲以上者發(fā)病潛伏期多在1年以上，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

1.4 腹壁切口病灶

病灶大小1.0～4.0cm，平均2.5cm，3例單發(fā)病灶，4例多個病灶，侵犯筋膜、腹直肌。

1.5 手術(shù)時機(jī)

手術(shù)前后不必注射GnRH-a或其他卵巢抑制藥物。做手術(shù)，不是希望結(jié)節(jié)小，而是寧可求其大，這樣界限清楚，容易切干凈，故選擇月經(jīng)期或月經(jīng)剛過時患者癥狀明顯，結(jié)節(jié)增大時手術(shù)。本院7例術(shù)后隨診無復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 腹壁內(nèi)異癥的發(fā)生

內(nèi)異癥的發(fā)生機(jī)制尚不明了，故有經(jīng)血逆流、淋巴播散、移植等學(xué)說來解釋不同部位內(nèi)異癥的發(fā)生，移植學(xué)說意味著人為造成的內(nèi)異癥。通常有剖宮產(chǎn)或小型剖宮的歷史，在其切口部位發(fā)生——縱切口或橫切口。很容易讓人想到是剖宮時子宮內(nèi)膜的種植，但和經(jīng)血逆流種植一樣難以解釋，剖宮產(chǎn)數(shù)量之大，不管如何注意，也不能完全避免羊水?dāng)y帶著內(nèi)膜“污染”傷口，可多數(shù)人并沒有發(fā)生內(nèi)異癥。這便是北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科郎景和教授的“在位內(nèi)膜決定論”[1]。也可以沒有手術(shù)史，是原發(fā)于腹壁的，可以用化生學(xué)說或血液/淋巴轉(zhuǎn)移理論解釋。

2.2 腹壁內(nèi)異癥的診斷

本組資料顯示，腹壁切口內(nèi)異癥的典型臨床特征為：（1）剖宮產(chǎn)或小型剖宮產(chǎn)術(shù)史；（2）腹壁的結(jié)節(jié)或硬塊；（3）結(jié)節(jié)或硬塊有與月經(jīng)相伴的周期性疼痛或觸痛，而沒有剖宮產(chǎn)史的內(nèi)異癥，需有以上典型癥狀；（4）超聲可協(xié)助診斷；（5）血清CA125可以不高。本院資料還提示，腹壁切口內(nèi)異癥的發(fā)病潛伏期與患者年齡相關(guān)，患者的年齡越大，潛伏期越長，可能年齡與子宮內(nèi)膜生長活性有一定關(guān)系。

2.3 腹壁內(nèi)異癥的治療

對于腹壁內(nèi)異癥，手術(shù)切除是唯一的有效治療方法。通常一次可以切干凈，在切除病灶時，切口要充分，逐層解剖，要求在病灶外0.5cm，如結(jié)節(jié)較深，要有侵犯筋膜、腹膜的準(zhǔn)備，如準(zhǔn)備人工合成材料的補(bǔ)片[2]。術(shù)后不用輔助治療，用卵巢抑制劑、芳香化酶抑制劑都無效。與其他部位的內(nèi)異癥相比，腹壁內(nèi)異癥的治療效果較好，是可以治愈的婦科疾患，但多次復(fù)發(fā)要注意惡變，惡變者多生長迅速，侵犯深入，界限、層次不清。

2.4 腹壁子宮內(nèi)膜異位的預(yù)防

（1）剖宮產(chǎn)術(shù)中減少醫(yī)源性種植。取胎時用紗墊保護(hù)好子宮切口周圍術(shù)野，防止宮腔內(nèi)容物溢入腹腔和腹壁切口，縫合子宮時，避免縫針穿透子宮內(nèi)膜，避免縫合子宮的腸線繼續(xù)縫合前鞘及皮下組織，擦拭子宮腔的干紗布應(yīng)點(diǎn)清，遠(yuǎn)離手術(shù)切口；并沖洗仍在使用的手術(shù)器械、縫合針線；擦拭宮腔后用鹽水沖洗手術(shù)人員手套，以防止上面帶有的子宮內(nèi)膜碎片帶到腹壁傷口上；將取出的胎盤胎膜放于手術(shù)臺下，保持術(shù)野干凈。有些醫(yī)生術(shù)中發(fā)現(xiàn)羊水污染時，習(xí)慣用鹽水沖洗宮腔，有可能將子宮內(nèi)膜沖入腹腔或腹壁切口，造成盆腔或腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，應(yīng)杜絕這類錯誤。關(guān)閉腹腔后用鹽水沖洗腹壁切口，這也是對腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的防治中很重要的一點(diǎn)。（2）宣傳母乳喂養(yǎng)：剖宮產(chǎn)術(shù)后母乳喂養(yǎng)推遲月經(jīng)來潮，對腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生有預(yù)防作用。（3）降低剖宮產(chǎn)率，宣傳自然分娩的好處，嚴(yán)格控制社會因素導(dǎo)致的非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)術(shù)，提高產(chǎn)科醫(yī)生的產(chǎn)程處理及助產(chǎn)技術(shù)，開展無痛分娩，增加產(chǎn)婦及家屬對自然分娩的信心。[3]

[1]郎景和.婦科手術(shù)筆記（第二卷）[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2001.5.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)第6版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[3]李亞里.特殊部位子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生及處理.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(3)：136-137.