史曉蘭

江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院，江蘇 南京 210024

傳統(tǒng)意義上血管活性藥物依其對血管的不同作用分為血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑兩大類，分別用于升降血壓為主，血管活性藥物對心臟和血管系統(tǒng)的影響主要在三個(gè)方面：（1）對血管緊張度的影響；（2）對心肌收縮力的影響；（3）心臟變時(shí)效應(yīng)。臨床上常將此類藥物用于改善血壓、心臟排出量和微循環(huán)。

1 現(xiàn)介紹以下幾種藥物在危重急癥中的臨床應(yīng)用

1.1 多巴胺（Dopamine）

為體內(nèi)合成去甲腎上腺素的前體，是一種內(nèi)源性兒茶酚胺。

1.1.1 臨床應(yīng)用

1.1.1.1 臨床上充分利用其劑量－作用關(guān)系。多用于：各種類型休克，尤其適用于伴有腎功能不全、心排量低的患者。感染性休克在充分的容量補(bǔ)充后仍持續(xù)低血壓的主要原因是心功能不全和/或周圍血管擴(kuò)張，常選用多巴胺改善血壓，或聯(lián)用正性肌力藥（如多巴酚丁胺）。

1.1.1.2 心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用限于癥狀性心動(dòng)過緩和自主循環(huán)恢復(fù)后伴發(fā)的低血壓。而在心臟復(fù)蘇時(shí)合用多巴胺（15mg/kg.min）并不能增加腎上腺素的加壓作用。

1.1.1.3 心力衰竭：多巴胺中等劑量使用時(shí)有正性肌力作用，同時(shí)無明顯心率和血壓的變化，可增加心排量，降低肺和體動(dòng)脈阻力，改善心功能。尚可用于心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。

1.1.1.4 機(jī)械通氣時(shí)的輔助治療。長時(shí)間機(jī)械通氣治療可反射性引起腎血管收縮，腎皮質(zhì)血流量減少，多巴胺治療能逆轉(zhuǎn)這一情況，故有良好的預(yù)防和治療腎功能不全的作用。

1.1.2 劑量與用法

根據(jù)病情選擇劑量，危急情況下可直接靜脈注射。由于該藥半衰期短，應(yīng)持續(xù)靜滴維持其功能，并在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下按心功能、血壓等變化調(diào)節(jié)劑量。治療休克時(shí)，一般起始劑量為5-10mg/kg.min，逐漸增加至血壓、尿量和其他器官灌注參數(shù)改善。

1.1.3 副作用

1.1.3.1 由于CI增加使通氣功能不全肺區(qū)域血流增加，可能增加肺內(nèi)分流。

1.1.3.2 由于減少靜脈床容積，肺小動(dòng)脈嵌壓（PAOP）增加，誘發(fā)或加重肺充血，減少CI。

1.1.3.3 減少內(nèi)臟血液灌注。

1.1.3.4 較高劑量下心率增快，誘發(fā)或加重室上性和室性心律失常，心臟作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸產(chǎn)生增加，可能加重心肌缺血。

1.2 腎上腺素（Adrenaline）

為內(nèi)源性兒茶酚胺。

1.2.1 臨床應(yīng)用

1.2.1.1 心搏驟停：腎上腺素是心臟復(fù)蘇的常規(guī)搶救用藥，適用于任何原因?qū)е碌男姆误E停的搶救。

1.2.1.2 對有癥狀的心動(dòng)過緩，當(dāng)阿托品和經(jīng)皮起搏失敗后，緊急情況下可考慮應(yīng)用。腎上腺素1mg加入500ml液體持續(xù)靜滴，速率2-10mg/min。

1.2.1.3 過敏性休克：腎上腺素能迅速改善過敏性休克癥狀。一般0.5-1mg皮下或肌注，緊急情況下可稀釋后靜脈推注。

1.2.1.4 支氣管哮喘：腎上腺素較強(qiáng)的支氣管平滑肌舒張作用使其能較快控制支氣管哮喘發(fā)作。可采用0.5-1mg皮下或肌注。

1.2.1.5 粘膜出血：稀釋后局部應(yīng)用可制止氣道粘膜、鼻粘膜等出血。

1.2.2 副作用

可致嚴(yán)重心律失常；引起頭脹、頭痛、心悸、面色蒼白、煩躁不安、血壓升高等；可致全身和心肌耗氧量增加。

1.3 血管加壓素(vasopressin)

非擬腎上腺素藥，實(shí)際上是一種抗利尿激素，如垂體后葉素。

1.3.1 適應(yīng)證

1.3.1.1 心肺復(fù)蘇搶救用藥，可作為除腎上腺素以外的另一種備選藥物。

1.3.1.2 感染性休克伴血管擴(kuò)張經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療效果差時(shí)可考慮應(yīng)用，以維持血流動(dòng)力學(xué)。

1.3.1.3 治療肺出血和胃底-食管靜脈曲張破裂出血。

1.3.2 副作用

有報(bào)道應(yīng)用血管加壓素復(fù)蘇成功后觀察到內(nèi)臟血流減少，但可用靜滴小劑量多巴胺逆轉(zhuǎn)。

1.4 血管擴(kuò)張劑的臨床應(yīng)用

臨床上危重病患者多合并各種原因?qū)е碌男墓δ懿蝗托菘?，病情發(fā)展到一定階段，一些常規(guī)治療往往難以奏效。血管擴(kuò)張劑用于救治心功能不全、休克尤其是感染性休克等危重病癥，是臨床治療學(xué)的一大飛躍。

2 常用血管擴(kuò)張劑分類

常用于治療心力衰竭的血管擴(kuò)張劑

2.1 硝酸鹽類血管擴(kuò)張劑

盡管該類藥是臨床實(shí)踐中最老的擴(kuò)血管藥之一，但對治療心力衰竭很有作用。

2.1.1 硝普鈉

一種有效的靜脈和動(dòng)脈擴(kuò)張劑，其作用是降低心室的前負(fù)荷和后負(fù)荷。在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下，硝普鈉常被用作晚期心力衰竭藥物治療中的一個(gè)起始療法。硝普鈉最常見的副作用是低血壓，在肝或腎功能不全患者，長期使用易發(fā)生硫氰酸鹽和/或氰化物中毒。

2.1.2 有機(jī)硝酸鹽

由于對心外膜冠狀血管相對選擇性的擴(kuò)血管作用，有機(jī)硝酸鹽（如硝酸甘油、二硝酸異山梨醇和單硝酸異山梨醇）除了降低心室充盈壓、室壁應(yīng)力和氧耗外，尚能通過改善缺血性心肌病患者的冠脈血流，而改善心室收縮和舒張功能。

2.2 鈣通道拮抗劑

硝苯地平又名心痛定，抑制鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和周圍小動(dòng)脈，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷。

3 小結(jié)

血管擴(kuò)張劑實(shí)際應(yīng)用注意事項(xiàng)：

3.1 必須在有效血容量得到充分補(bǔ)充情況下才可加用血管擴(kuò)張劑，條件允許應(yīng)盡可能在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下使用。

3.2 劑量應(yīng)逐步升降，防止機(jī)體不適應(yīng)和反跳現(xiàn)象發(fā)生。

3.3 注意首劑綜合征的發(fā)生，有的病人對某種擴(kuò)血管藥特別敏感，首次使用后可能產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，所以藥物種類和劑量需因人而異。

3.4 單一長期應(yīng)用一種擴(kuò)血管藥可能產(chǎn)生“受體脫敏”現(xiàn)象，對藥物不敏感，故應(yīng)及時(shí)更換。