孫玉東

吉林省洮南市婦幼保健院，吉林 洮南 137100

胎膜早破導(dǎo)致早產(chǎn)，而早產(chǎn)是新生兒患病及死亡的主要原因。恰當(dāng)處理未足月胎膜早破是減少圍生兒患病及死亡的關(guān)鍵。2005年1月～2007年12月住本院分娩孕產(chǎn)婦總數(shù)1509例，胎膜早破244例(16%)，未足月產(chǎn)43例(2.8%)，早產(chǎn)胎膜早破201例(13.3%)，占早產(chǎn)總數(shù)的33.80%，占胎膜早破的29.92%，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 未足月胎膜早破43例，孕婦年齡20～40歲，初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦15例，胎膜早破孕周：28～34周17例，34+1周～36+6周26例。胎方位：頭位31例，臀位12例。單胎38例，雙胎5例，胎兒總數(shù)48例。

1.2 方法 常規(guī)行胎心監(jiān)護(hù)、B超、C反應(yīng)蛋白。地塞米松10mg肌注促胎肺成熟，連續(xù)3天，對(duì)宮口開大2cm以下者硫酸鎂抑制宮縮。胎膜早破超過12小時(shí)者可予阿洛西林鈉4.0g，每天2次或氨芐西林4.0g，每天2次靜脈補(bǔ)液，或頭孢類抗生素如頭孢唑林等應(yīng)用；無感染征象者3天后改頭孢片劑口服。保胎期間注意體溫、血象、C反應(yīng)蛋白、胎心音。1周如未分娩且未足月者，繼續(xù)地塞米松10mg促胎肺成熟3天。保胎過程如體溫升高、血象高、C反應(yīng)蛋白＞10mg/L、胎心監(jiān)護(hù)異常則根據(jù)情況考慮終止妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎膜早破保胎時(shí)間對(duì)新生兒及孕產(chǎn)婦的影響 未足月胎膜早破43例保胎最長(zhǎng)達(dá)10天，3天以上26例，保胎時(shí)間超過3天新生兒RDS發(fā)生率明顯低于3天之內(nèi)者，見表3、4。

2.2 新生兒體重與早產(chǎn)兒死亡關(guān)系 新生兒體重＜1.5kg 11例，死亡5例(45.45%)；體重1.5～2.5kg 26例，死亡1例(2.78%)；體重＞2.5kg 6例中無死亡病例。可見新生兒體重越低死亡率越高，新生兒體重＜1.5kg、1.5～2.5kg、＞2.5kg三者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.51，P＜0.01)。

3 討論

本文報(bào)道未足月胎膜早破發(fā)生率為2.80%，與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率2.0%～3.5%[1]結(jié)果相似。未足月胎膜早破易引起母兒一系列并發(fā)癥導(dǎo)致圍生兒患病率、死亡率升高，破膜時(shí)間越早臨床處理越困難。臨床上延長(zhǎng)孕齡使胎兒成熟與減少母嬰并發(fā)癥常常是矛盾的，因此恰當(dāng)處理好胎膜早破是減少母兒并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

3.1 促胎肺成熟 未足月胎膜早破所致的早產(chǎn)，因各系統(tǒng)器官發(fā)育不良，尤其是肺表面活性物質(zhì)的缺乏引起新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，是早產(chǎn)兒死亡的最主要原因[2]。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的合成與釋放[2]，促進(jìn)胎肺成熟，還可以減少新生兒腦室內(nèi)出血、壞死性結(jié)腸炎的發(fā)生[3]，本文73例入院后即常規(guī)使用地塞米松肌注，保胎超過3天者新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率顯著低于未超過3天者，新生兒窒息、死亡發(fā)生率低于未超過3天者。

3.2 抗生素的應(yīng)用 胎膜早破是多種因素的綜合表現(xiàn)，主要與感染有關(guān)[4]，胎膜早破后，陰道內(nèi)細(xì)菌上行進(jìn)入宮腔加快感染的擴(kuò)散，胎膜早破距臨產(chǎn)或胎兒娩出時(shí)間越長(zhǎng)感染機(jī)會(huì)就越大，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以延長(zhǎng)孕周[5]，特別是孕34周前應(yīng)用意義更大。本文對(duì)于胎膜早破超過12小時(shí)患者預(yù)防性使用抗生素。對(duì)于抗生素的選擇及用法一般認(rèn)為廣譜抗生素較好，亦可結(jié)合陰道病原體培養(yǎng)來選擇抗生素，靜脈和口服相結(jié)合。

3.3 抑制宮縮 本文資料亦顯示28～34周產(chǎn)新生兒窒息、RDS、死亡率明顯高于34周后，低體重兒死亡率亦明顯增高，因此延長(zhǎng)孕齡可減少新生兒的患病及死亡率，抑制宮縮的目的是延遲分娩，特別是在孕周較小的孕婦，應(yīng)用宮縮抑制劑能贏得短暫的寶貴時(shí)間，可使糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟發(fā)揮最大的效能。Bourgeois[6]認(rèn)為在無臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)時(shí)，其作用效果優(yōu)于臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)后再用藥。我們使用硫酸鎂抑制宮縮且在未有宮縮時(shí)即開始使用，使26例患者保胎超過3天以上。

3.4 分娩時(shí)機(jī)的選擇 保胎時(shí)間過長(zhǎng)易致感染，時(shí)間短早產(chǎn)兒成活率低，運(yùn)用胎心監(jiān)護(hù)、B超、血象、C反應(yīng)蛋白等技術(shù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒情況，給予綜合治療至胎兒成熟或母兒有異常情況時(shí)終止妊娠。對(duì)母兒情況好，無感染征象者盡可能保胎至孕34周后終止妊娠。

3.5 分娩方式的選擇 胎兒小、經(jīng)陰道自然分娩容易，但陰道分娩也給胎兒帶來很大的不利[7]。早產(chǎn)胎膜早破如無產(chǎn)科指征盡可能經(jīng)陰道分娩，宮口開全后為預(yù)防顱內(nèi)出血，可行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，如有手術(shù)指征估計(jì)產(chǎn)后新生兒能成活者可選擇剖宮產(chǎn)，產(chǎn)時(shí)作好搶救新生兒的準(zhǔn)備。

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