鐘 渝 吳新軍 方 青

1.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科；2.全軍矯形外科中心，重慶 400038

護(hù)理巡視單是臨床護(hù)理記錄單的一種，是對護(hù)理文件的補(bǔ)充。新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布和實(shí)施，“舉證責(zé)任倒置”無疑使護(hù)理管理者感到了壓力和責(zé)任，對許多護(hù)理環(huán)節(jié)的管理提出了更高的要求[1]。為了加強(qiáng)護(hù)理安全管理，保護(hù)患者的合法權(quán)益，體現(xiàn)“人性化”的服務(wù)理念，切實(shí)落實(shí)分級護(hù)理制度，更充分尊重病人住院期間的知情權(quán)與參與權(quán)，從實(shí)質(zhì)上讓病人感覺價有所值，增強(qiáng)護(hù)士完成各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理的自律性，我院自2004年4月起所有護(hù)理單元均建立使用了床旁分級護(hù)理執(zhí)行記錄單，并取得了較好的效果，現(xiàn)將具體做法及應(yīng)用體會介紹如下。

1 表格內(nèi)容設(shè)計(jì)

1.1 眉欄項(xiàng)目：（病區(qū)、床號、姓ID號）

1.2 共同項(xiàng)目：包括巡視、口腔護(hù)理、整理床鋪、翻身、擦浴等項(xiàng)目。各護(hù)理單元是統(tǒng)一的。

1.3 ?？祈?xiàng)目主要由各護(hù)理單元護(hù)士長及護(hù)理人員根據(jù)本?？撇》N的特點(diǎn)共同起草制定，主要為?？谱o(hù)理操作項(xiàng)目，各項(xiàng)目的設(shè)置要求既能記錄護(hù)士的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，又能體現(xiàn)護(hù)理工作的價值性、連續(xù)性。

1.4 執(zhí)行護(hù)士簽名

2 記錄方法

2.1 患者入院后，護(hù)士填寫分級護(hù)理巡視單，掛于患者床頭，同時向患者及家屬宣教告知使用目的及操作方法，以取得配合。

2.2 按照醫(yī)囑下達(dá)的護(hù)理級別要求，一級護(hù)理每1小時、二級護(hù)理每兩小時、三級護(hù)理每日巡視3-4次進(jìn)行巡視，同時護(hù)士為患者每完成1項(xiàng)護(hù)理操作和健康教育后，均記錄于護(hù)理執(zhí)行記錄單上，為避免過多的文字描述，節(jié)省記錄時間，除“翻身”欄是具體填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥文字記錄單外，其余均采用在相應(yīng)項(xiàng)目欄內(nèi)打“√”記錄方式，為了確保責(zé)任明確，操作護(hù)士本人簽全名，不允許他人代簽。

3 床旁分級護(hù)理執(zhí)行記錄單使用要求

3.1 版面及位置放置要求

為了與醫(yī)院現(xiàn)行醫(yī)療病歷書寫格式一致，床旁分級護(hù)理執(zhí)行記錄單用A4紙電腦打印，采用橫排的頁面設(shè)置，表格格式全院統(tǒng)一，并用繩子及藍(lán)色文件夾懸掛于病人床尾位置。

3.2 書寫要求

為了確保床旁護(hù)理執(zhí)行記錄單的真實(shí)性，要求準(zhǔn)確，及時地記錄，不允許一次性及回顧性補(bǔ)記。記錄要求認(rèn)真，字跡清晰，不得采用涂改等方法進(jìn)行更改。

3.3 整理及保存方法

床旁分級護(hù)理執(zhí)行記錄單在病人出院時整理后保存原始記錄，并由各科室護(hù)士長保管，保存1年備查。

4 應(yīng)用體會

4.1 切實(shí)落實(shí)分級護(hù)理制度

床旁分級護(hù)理執(zhí)行記錄單記錄下護(hù)士為每一位病人所做的基礎(chǔ)護(hù)理，要求護(hù)士按照《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》“分級護(hù)理制度”規(guī)定的時間進(jìn)行巡視，在病人參與和直接監(jiān)督下，分級護(hù)理制度得到更好的落實(shí)，并清楚地反映在床旁分級護(hù)理執(zhí)行記錄單上。

4.2 體現(xiàn)以病人為中心的整體護(hù)理理念

在醫(yī)療護(hù)理過程中，患者十分重視知情權(quán)，他們對自己的各項(xiàng)護(hù)理都希望了解得一清二楚，床旁分級護(hù)理執(zhí)行記錄單將所有基礎(chǔ)護(hù)理工作明示于病人，是對病人知情權(quán)尊重的體現(xiàn)，增加了護(hù)理工作的透明度，是“以病人為中心”的整體護(hù)理工作開展的進(jìn)一步深入。

4.3 讓病人感覺到服務(wù)的價有所值

重慶市頒發(fā)的《重慶市醫(yī)療價格標(biāo)準(zhǔn)》，將等級護(hù)理項(xiàng)目納入標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目。特級、一級、二級及三級護(hù)理分別收取相應(yīng)費(fèi)用，通過護(hù)理執(zhí)行記錄單，將護(hù)理等級及病人得到的相應(yīng)護(hù)理向病人明示，增加了收費(fèi)的通明度。

4.4 接受監(jiān)督，提高護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)護(hù)理安全管理

床旁分級護(hù)理執(zhí)行記錄單的建立，加強(qiáng)了護(hù)士工作責(zé)任心，使落實(shí)護(hù)理內(nèi)容不再是一句空話，分級護(hù)理執(zhí)行記錄單置于病人床旁，使病人對記錄內(nèi)容隨時查看、詢問，不允許出現(xiàn)任何不實(shí)的記錄。同時護(hù)理部及護(hù)士長通過查看病人的巡視單，可以掌握護(hù)士巡視病房的情況，督促護(hù)士加強(qiáng)巡視，使護(hù)士巡視病房的責(zé)任心增強(qiáng)，服務(wù)更主動、到位，觀察病情及時、準(zhǔn)確[2]，提高了臨床護(hù)理工作的質(zhì)量，加強(qiáng)護(hù)理安全管理。

護(hù)理巡視單是在嚴(yán)峻的醫(yī)療衛(wèi)生形勢下產(chǎn)生的，護(hù)理巡視的臨床應(yīng)用，進(jìn)一步完善了護(hù)理記錄內(nèi)容，規(guī)范了護(hù)理行為，增強(qiáng)了護(hù)士工作的透明度，充分的尊重了病人的知情權(quán)，接受了監(jiān)督，提高了護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)護(hù)理安全管理。通過臨床實(shí)踐證明，護(hù)理巡視單的使用既是實(shí)施人性化整體服務(wù)的重要體現(xiàn)，又是形成紀(jì)實(shí)性護(hù)理資料的重要手段，是一種護(hù)患“雙贏”的好方法[3]。

[1]王華芬，任蔚虹．應(yīng)用醫(yī)囑執(zhí)行項(xiàng)目表規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行行為的探討[J]．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(8)：66．

[2]劉曉萍．淺談加強(qiáng)巡視病房在護(hù)理管理中的作用[J]．黑龍江醫(yī)學(xué)，2008，3(32)：218．

[3]王素菊，梁洪妮．病人巡視單的臨床應(yīng)用[J]．局解手術(shù)學(xué)雜志，2004，14(1)：57－58．