黃翠蘭

吉林省通化市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所，吉林 通化 134001

郭洪仁老師積四十年醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，臨床治療驗(yàn)案彼佳，筆者通過(guò)對(duì)郭洪仁老師對(duì)胸痹的辨癥治療方案及效果進(jìn)行分析與對(duì)比，現(xiàn)總結(jié)如下。

胸痹是因心脈攣急或閉塞引起的胸部悶痛，痹乃閉塞不通之義，輕者胸痛徹背、氣短、呼吸不暢，若重者胸痛背痛徹心，其痛如灼，如絞伴汗出，四肢逆冷，面白、唇紫等癥狀，臨床稱(chēng)謂心痛。

1 病因病機(jī)

本病發(fā)生于心，病位在心，而與肝、脾、腎的關(guān)系密切，也常波及肝脾腎，臨床上根據(jù)邪實(shí)和虛損的程度，有血瘀氣滯，或?yàn)樘禎?、寒邪凝聚等病變，其病機(jī)病因復(fù)雜，總之本病屬標(biāo)實(shí)之病證。本虛以臟氣虧虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀痰陰為多見(jiàn)。臟氣虧心以心為主，心之氣血陰陽(yáng)又以心氣虛為主，心氣虛可進(jìn)而導(dǎo)致心陽(yáng)不足、陽(yáng)氣虧損鼓動(dòng)無(wú)力，清陽(yáng)失展，血?dú)庑袦?，不通則痛。心痛的部位在心，其本在腎，由于年老體衰，或心血、心陰、心氣、心陽(yáng)不足，久病必窮及腎，心腎陽(yáng)虛，陰寒痰飲，乘于陽(yáng)位，阻滯心脈而作痛，血瘀痰阻，又以血瘀為多，因于寒凝熱結(jié)、痰阻氣滯、氣虛等因素，皆可導(dǎo)致血脈郁滯為瘀證，血瘀滯不散，心脈不通，故疾病如刺如絞而痛。該病痛程長(zhǎng)、及易反復(fù)發(fā)作。

2 辨證施治

根據(jù)痛的性質(zhì)和臨床表現(xiàn)，按標(biāo)本虛實(shí)歸納為虛、實(shí)兩大類(lèi)。實(shí)證分為心血瘀阻，痰濁閉阻。虛證分為心氣虛、心陽(yáng)虛、心血虛和陰虛及陰陽(yáng)兩虛。治療上以實(shí)瀉，虛補(bǔ)，靈活運(yùn)用，亦可用通補(bǔ)二法，若虛實(shí)夾雜，則補(bǔ)中寓通，通中寓補(bǔ)，通補(bǔ)兼施之法。

2.1 心血虛兼瘀阻型 血盈則暢、血虛則血脈不暢，治以活血化瘀、通脈止痛，常用方：血府逐瘀湯，當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、生地。若心痛減輕或緩解，瘀血較輕，可改服丹參飲，丹參活血化瘀，檀香溫中理氣；砂仁，溫胃調(diào)中。三藥共奏，活血化瘀，理氣止痛，若心痛加劇，可選乳香沒(méi)藥合用，失笑散以祛瘀止痛。

2.2 痰濁阻肺型 治以豁痰泄?jié)?，宣痹通?yáng)，常用方：瓜蔞薤白半夏湯，瓜蔞、半夏、薤白、干姜、陳皮白豆蔻。由于痰性粘膩易滯心胸，影響陽(yáng)氣通暢滯血脈運(yùn)，甚至痰瘀互結(jié)，故祛痰同時(shí)加丹參、川芎、紅花佑以活血化瘀，達(dá)到痰瘀兩清的功效。

2.3 心氣陽(yáng)虛 心氣不足，則治以補(bǔ)益心氣而振奮心陽(yáng)，常用方：保元湯，人參、黃芪、炙甘草、肉桂、大棗。心陰不足為主，則治以滋陰養(yǎng)心，活血清熱，常用方：天王補(bǔ)心丹、生地、玄參、天麥冬、太子參、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子、丹參、當(dāng)歸、桔梗。若氣陰虛極、治以益氣補(bǔ)陰，可用生脈散，癥狀較重，可在天王補(bǔ)心丹的基礎(chǔ)上重用黃芪、補(bǔ)氣、氣行血行，可佐用玉竹（含羚蘭強(qiáng)心甙）。

2.4 陰陽(yáng)兩虛型 心陽(yáng)虛為主，溫膽湯加附子減半夏，竹茹、枳殼、橘紅、茯苓、黨參、甘草。心陽(yáng)虧虛較甚，選用參附湯，人參、甘草、干姜、附子、白術(shù)。陰陽(yáng)兩虛，參附湯合右歸飲，“善補(bǔ)陽(yáng)，必于陰中求陽(yáng)”即陰陽(yáng)俱要，養(yǎng)陽(yáng)在滋陰之上。

3 驗(yàn)案舉例

宋某，男，59歲，因胸悶如窒而心痛頻作1周。加重2天，于1986年11月7日來(lái)我院就診。平素有煙酒嗜好，即往有高血壓史三年?，F(xiàn)癥，心痛伴有心悸，神疲乏力，肢體沉重，形體肥胖，舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩，脈玄滑，心電：竇性心律，冠狀動(dòng)脈供血不足，ST段略下移，查本病屬中醫(yī)的心痛范疇，病位在心，但與脾、痰濁關(guān)系密切，證屬本虛標(biāo)實(shí)痰濁閉阻型，痰濁閉阻，胸陽(yáng)失展，故心悸，胸悶如窒，而心痛，脾主肌肉四肢，痰濁困脾，脾氣不足，故肌體沉重，神疲乏力，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑，為痰濁閉阻之證，治以豁痰化濁，宣通心陽(yáng)，方選瓜蔞韭白半夏湯加減，瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、枳實(shí)、竹茹、茯苓、甘草。

二診，心前發(fā)作次數(shù)明顯減少但仍有胸悶，心悸且睡眠欠佳。心電：竇性心律、冠狀動(dòng)脈供不足，心肌缺血，仍守上方加丹參、郁金、薏米仁，并配合靜點(diǎn)丹參注射液。三診，心痛偶有發(fā)作，心電圖示：心肌缺血已明顯改善。四診：近幾天未出現(xiàn)胸悶、心悸、心痛等證狀，稍有頭暈乏力，舌質(zhì)淡紅，苔薄白少，脈弦細(xì)，痰濁閉阻已除，本虛已明顯，改用四君子湯加味，以補(bǔ)益心氣振奮心陽(yáng)。心痛及諸證，心電圖復(fù)查：竇性心律，電軸輕度左偏，繼服上方九劑病愈。

4 體會(huì)

4.1 祛痰止痛，心痛甚者，首先要考慮到瘀、痰，具體運(yùn)用，心痛甚者，首先要考慮到瘀、痰，具體運(yùn)用，心陽(yáng)虛，用溫膽湯加黨參；心脈虛以生脈散為主方化裁；陰陽(yáng)兩虛，溫膽湯合生脈散；痰瘀閉阻以瘀為主者，選失笑散；以痰為主，溫膽湯加倍用量。

4.2 去瘀止痛，久病人絡(luò)，非痰則瘀。《素問(wèn)脈要精微論》云：脈者，血之府也……溫則心痛，脈不通，故在首辨證論治時(shí)，天論病程長(zhǎng)短，都應(yīng)該考慮血脈澀滯及伴有痰痹心脈的一面。

4.3 行氣止痛，氣為血帥，氣行則血行，因而在治療中，注意止痛，切忌破血攻氣，做到以行為通，心通為補(bǔ)，通補(bǔ)兼施，補(bǔ)而不肋陰塞，通而不損其正氣。

總之治療胸痹，抓住氣血雙虧，本虛標(biāo)痰濁閉阻以溫陽(yáng)通脈，朱丹溪謂，氣血沖和萬(wàn)病不生，一有郁諸病生焉，以通經(jīng)活絡(luò)，通滯化瘀補(bǔ)益氣血利用率主導(dǎo)。