葉興旺

直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤,中低位直腸癌約占全部直腸癌的 70%左右,低位直腸癌是直腸癌中最好發(fā)、最難治、療效最差的一類(lèi)。早期直腸癌的確診率越來(lái)越高,保留肛門(mén)的直腸癌根治術(shù)逐漸增多,特別是雙吻合技術(shù)的應(yīng)用,大大提高了直腸癌保肛手術(shù)的指征和成功率,我院近 2年采用吻合器行低位直腸癌保肛手術(shù) 30例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年 1月至 2009年 12月吻合器行低位直腸癌保肛手術(shù) 30例,其中男 19例,女 11例,年齡 28～73歲,平均 47歲,腫瘤直徑 2.5～6cm占據(jù)腸腔 1/4～1周,腫瘤下緣距齡狀線(xiàn) 8cm以上 15例,5～8cm l8例,組織學(xué)類(lèi)型:高分化腺癌 11例,中化分腺癌 14例,低分化腺癌 5例。

1.2 手術(shù)方法 患者取截石位,腹部手術(shù)同 Mi 段 s,在腫塊下緣 2.5cm處切斷直腸、腫塊上 6cm切斷乙狀結(jié)腸。擴(kuò)肛并用溫鹽水沖洗。吻合器將遠(yuǎn)端直腸與近端結(jié)腸行端端吻合,關(guān)閉后腹膜,將吻合口置于腹膜外。手術(shù)分離時(shí)超過(guò)尾骨尖,于腫瘤上方 15cm切除乙狀結(jié)腸,于腫瘤下方 3cm處用閉合器或切割縫合器切斷腸管去除標(biāo)本。用在腫瘤下緣至少 2cm處夾閉直腸腸管,自肛門(mén)插入沖洗,然后充分?jǐn)U肛,從有肛門(mén)緩慢插入吻合器行直腸、乙狀結(jié)腸吻合。將直腸、乙狀結(jié)腸兩斷端荷包靠攏,旋緊到預(yù)定刻度,用力擊發(fā)吻合并保持 15 s左右,隨后旋開(kāi)吻合器并左右旋轉(zhuǎn),再將整個(gè)吻合器退出,最后檢查吻合口是否光滑平整,查看吻合器內(nèi)切下兩端腸圈組織是否完整,如有吻合不全再全層縫合數(shù)針加強(qiáng)[1]。術(shù)者向上牽拉直角鉗,再用荷包鉗在預(yù)定切線(xiàn)下方鉗夾遠(yuǎn)端腸管,沿荷包鉗緣切斷腸管,移出標(biāo)本,做直腸殘端荷包,此時(shí)術(shù)者經(jīng)肛門(mén)將吻合器插入直腸內(nèi),去除荷包鉗,旋出中心桿,同時(shí)助手收緊直腸殘端的荷包縫合線(xiàn)并結(jié)扎于中心桿上。

2 結(jié)果

無(wú)手術(shù)死亡,吻合口漏 1例,經(jīng)橫結(jié)腸造瘺治愈,吻合口狹窄 3例,經(jīng)手術(shù)擴(kuò)張全部恢復(fù)正常。隨訪(fǎng) 1個(gè)月 ～4年,1例術(shù)后 14個(gè)月吻合口局部復(fù)發(fā),患者不同意手術(shù),僅給予全身化療和局部化療,目前仍在繼續(xù)治療中。1例 1年后行肺部腫瘤切除術(shù),兩年零四個(gè)月因全身廣泛轉(zhuǎn)移死亡。其余無(wú)瘤生存。術(shù)后大便次數(shù)平均為 3～6次/d。所有標(biāo)本遠(yuǎn)切緣術(shù)后病理報(bào)告均無(wú)腫瘤浸潤(rùn)。

3 討論

直腸位于狹小的盆腔內(nèi),解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,空間有限,手術(shù)操作比較困難,有時(shí)無(wú)法進(jìn)行手工縫合,這也是既往較多低位直腸癌患者接受 Mi 段 s手術(shù)的原因之一[2]。吻合器的出現(xiàn)和臨床應(yīng)用,尤其是雙吻合器使得低位直腸癌的手術(shù)操作方便易行,從而極大地提供了保肛率。應(yīng)用吻合器具有以下優(yōu)點(diǎn):①縮短手術(shù)時(shí)間,加快手術(shù)速度;②提高保肛率,改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量;③減少手工縫合時(shí)可能造成的盆腔污染;④解決了腸管口徑不一所造成的吻合困難。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,通過(guò)腹腔鏡可以游離腫瘤,完整切除直腸系膜和清掃區(qū)域淋巴結(jié),從而完成低位直腸癌的切除。

隨著遠(yuǎn)端切緣為 2cm原則被廣泛的接受和吻合器、腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用,使得許多低位直腸癌患者可以完成保肛手術(shù)。值得注意的是在使用以吻合器前,術(shù)者必須充分了解吻合器的性能,并掌握其正確的使用方法,保證手術(shù)一次成功。手術(shù)過(guò)程中遵守?zé)o瘤操作原則,盡量避免擠壓腫瘤。按照“全直腸系膜切除”的原則,做到徹底根治。保護(hù)乙狀結(jié)腸血管弓,以保證吻合端腸管血運(yùn)。腫瘤下端至少切除3cm。保留齒狀線(xiàn)上方至少 1.5cm腸壁,避免損傷內(nèi)括約肌,提高術(shù)后肛門(mén)功能。吻合器管徑使用前要先仔細(xì)檢查和試驗(yàn)吻合器的情況,正確操作,確保吻合成功。保證腸管周圈均有可靠的重疊吻合。保證吻合口的血運(yùn),吻合口近遠(yuǎn)端1～2cm腸管系膜、脂肪垂清除干凈。保證吻合口無(wú)張力的情況下進(jìn)行吻合,以防腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后因局部張力使吻合口撕裂[3]。吻合后如腸管松弛度不夠,應(yīng)松解降結(jié)腸系膜及脾、結(jié)腸韌帶。扣扳機(jī)要扣到底,聽(tīng)見(jiàn)清脆的“喀嚓”聲,并停留數(shù)十秒利于止血。骶前間隙放置有效的引流管。

低位直腸癌的保肛手術(shù)已經(jīng)為越來(lái)越多的外科醫(yī)生所采用,有效地保留了肛門(mén)的括約肌功能,提高了患者的生活質(zhì)量。那些著眼于解剖、病理生理研究的手術(shù)方式改變可以明顯提高低位直腸癌的保肛率,而針對(duì)手術(shù)方式的改進(jìn)往往效果不一,難以產(chǎn)生顯著的療效差異。

[1] 郁寶銘.當(dāng)前直腸癌外科治療的趨勢(shì).中國(guó)胃腸外科雜志,2000,3(4):199-200.

[2] 韋義倫,韋日明.直腸癌保肛術(shù)吻合口漏的防治.柳州醫(yī)學(xué),2006,19(1):14-15.

[3] 李德川,劉勇.結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的診治和預(yù)防.大腸肛門(mén)病外科雜志,2005,11(2):86.