蘇永進(jìn) 鄭世信

北京大學(xué)深圳醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 深圳 518036

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS) 是睡眠呼吸疾患之一，可誘發(fā)多種疾病，具有潛在危險(xiǎn)性。自20世紀(jì)70年代逐漸引起醫(yī)學(xué)界的重視。近年發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。目前已經(jīng)采取經(jīng)鼻無(wú)創(chuàng)的持續(xù)正壓通氣治療(CPAP)、手術(shù)、藥物治療等多種治療方式。而手術(shù)治療方式的發(fā)展日新月異，在整個(gè)治療中起著日益重要的作用。本文主要探討手術(shù)治療方式進(jìn)展。

1 OSAHS的診斷

1.1 經(jīng)多道睡眠監(jiān)測(cè)(PSG) 按照杭州會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷確定診斷，并分度。

1.2 確定阻塞平面 常用方法有：電子鼻咽喉鏡輔以Muller’s檢查法，上氣道持續(xù)壓力測(cè)定，頭顱X線測(cè)定，頭顱CT、MR檢查等。

1.3 阻塞平面分型 Ⅰ型：狹窄平面在鼻咽以上（鼻咽、鼻腔）；Ⅱ型：狹窄部位在口咽部（腭和扁桃體水平）；Ⅲ型：狹窄部位在下咽部（舌根、會(huì)厭水平）；Ⅳ型：以上部位均有狹窄或兩個(gè)以上部位狹窄。

2 手術(shù)治療方式

2.1 針對(duì)鼻腔、鼻咽腔狹窄阻塞者行鼻腔、鼻咽腔通氣道重建術(shù) 近年隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻腔的阻塞因素如肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉等；鼻咽部阻塞因素如腺樣體肥大、殘余等，均可行通過(guò)鼻內(nèi)鏡手術(shù)去除。有學(xué)者開(kāi)始在鼻內(nèi)鏡輔助下硬腭截短術(shù)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)，不僅可提供良好的手術(shù)視野，同時(shí)最大限度的避免周?chē)M織的損傷。

2.2 針對(duì)腭咽平面氣道狹窄及塌陷 該平面是上氣道中唯一缺乏骨性支架的區(qū)域，因而睡眠中最易發(fā)生塌陷。手術(shù)方式為懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP) 。此術(shù)式改良方式頗多。

2.2.1 改良懸雍垂腭咽成形術(shù)—H-UPPP 摘除雙側(cè)扁桃體，切除軟腭黏膜下腭帆間隙及懸雍垂根部多余脂肪，完整保留懸雍垂，保護(hù)腭帆張肌與腭帆提肌，縫合軟腭切緣，擴(kuò)大咽腔上下(前后)徑。其與傳統(tǒng)的UPPP相比有明顯優(yōu)點(diǎn)，保留了軟腭的形態(tài)及懸雍垂的功能，降低術(shù)后鼻咽返流、咽部干燥、異物感等的發(fā)生率。萬(wàn)俐佳等[2]采用H-UPPP術(shù)治療，術(shù)后無(wú)誤嗆及進(jìn)食返流等癥狀，術(shù)后6個(gè)月經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)，總有效率82.9%。

2.2.2 計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)UPPP 適用于極度肥胖患者(BMI30.2±4.5)。采用頭顱側(cè)位片,計(jì)算機(jī)頭影測(cè)量法測(cè)量狹窄部位與懸雍垂尖端距離。此間多余的軟組織可切除。盧曉峰等[3]報(bào)道采用此法，術(shù)后71%患者反應(yīng)良好，無(wú)鼻咽反流，認(rèn)為可提高成功率。

2.2.3 激光輔助UPPP（LAUP）與軟腭植入 其相比傳統(tǒng)手術(shù)，激光有出血少，手術(shù)操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。另外有學(xué)者在軟腭植入鈦棒[4]，使其硬化，震動(dòng)減弱，僅用以緩解打鼾。

2.3 針對(duì)舌根、喉咽部狹窄與阻塞 近年有采用用低溫雙極射頻消融(TCRF)技術(shù)處理舌根肥厚者,取得不錯(cuò)效果。國(guó)外有學(xué)者采用SMILE術(shù)式。相比較后者成功率較高，約為64.6%。

2.4 針對(duì)上下頜骨骨性結(jié)構(gòu)異常者，包括上頜狹窄、后縮，下頜狹窄、后縮等 可經(jīng)X線投影測(cè)量評(píng)估。目前常用的手術(shù)方式有頦前徙術(shù)（“抽屜”式），上、下頜骨截骨并前移術(shù)（DO）。前者適用于輕、中度OSAHS；后者適用小頜畸形或其他頜面畸形患者。國(guó)外學(xué)者[5]采用DO術(shù)式，可將骨延長(zhǎng)10－22mm,從而明顯改善患者通氣情況。

2.5 針對(duì)兩部位或兩部位以上狹窄阻塞患者 目前多認(rèn)為手術(shù)方式的聯(lián)合應(yīng)用可以提高Ⅳ型患者手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。

2.5.1 改良懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合鼻腔通氣道重建術(shù) 鼻腔通氣道重建術(shù)后分期再行經(jīng)鼻腔插管的全麻下的H－UPPP手術(shù)，使鼻腔插管更方便，減少了插管引發(fā)的鼻出血，對(duì)麻醉安全也有好處。喬藝等[6]的研究表明聯(lián)合治療更能顯著提高療效?？傆行?7.37%。目前有學(xué)者亦采用同期手術(shù)。相比分期，同期手術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血相對(duì)多，易出現(xiàn)呼吸困難、窒息等并發(fā)癥。因此需要更嚴(yán)格的監(jiān)控。

2.5.2 改良懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合頦前移及舌根手術(shù) 對(duì)確定存在腭咽平面及舌咽平面阻塞的患者，可同時(shí)行改良懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合頦前移及舌根手術(shù)。國(guó)內(nèi)[7]報(bào)道21例重度OSAS患者采用此術(shù)式術(shù)后1年行PSG檢查，手術(shù)前后AHI和LSaO2比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總有效率80.95。

2.5.3 改良懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）聯(lián)合上頜骨截骨并前移（MMA） 上頜骨前移可改善氣道狹窄，但過(guò)分前移后外貌改變明顯。因此對(duì)于嚴(yán)重OSAHS患者，可采用改良懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合上頜骨截骨并前移。國(guó)內(nèi)學(xué)者[8]采用此法，對(duì)于嚴(yán)重OSAS患者采用Le Fort I osteotomy術(shù)式，上頜骨前移8.7±2.4 mm，同時(shí)行UPPP。術(shù)后效果明顯，無(wú)鼻咽反流。

2.5.4 TCRF多平面治療 TCRF具有獨(dú)特的生物物理特性，較低的溫度(40℃－90℃)就足以使組織蛋白變性、壞死，并形成瘢痕，從而可以使下鼻甲、軟腭、扁桃體和舌根等組織體積縮小、變硬，減輕上呼吸道的阻塞。TCRF是治療輕中、度OSAHS的有效、易耐受的方法，可多平面進(jìn)行。

睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥產(chǎn)生的機(jī)制較復(fù)雜，目前手術(shù)方法很多。但個(gè)體間的解剖差異較大，因此治療OSAHS需要根據(jù)每個(gè)病例不同的阻塞部位和不同的致病原因而選擇治療方法。重度OSAHS患者還可能合并有較嚴(yán)重的全身并發(fā)癥，耐受手術(shù)的能力較差。窒息、呼吸驟停是UPPP或多平面手術(shù)中、后意外死亡的常見(jiàn)情況，多發(fā)生于全身麻醉患者。因此行此類(lèi)手術(shù)要求有良好的ICU監(jiān)護(hù)條件，以防意外發(fā)生。對(duì)于同期進(jìn)行多平面特別是三平面的手術(shù)時(shí)，可以根據(jù)情況分期局部麻醉進(jìn)行手術(shù)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編委會(huì).阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證(州)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2OO2，37(6)：403－4O4.

[2]萬(wàn)俐佳，魯海濤，等.改良腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征41例[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2008，22(3)：204－205.

[3]盧曉峰，等.懸雍垂腭咽成形術(shù)與雙頜前徙術(shù)聯(lián)合治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的初步報(bào)告[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，42(4)：199－202.

[4]Michael Friedman,Paul Schalch,Hsin-Ching Lin,Kedar A.Kakodkar,Ninos J.Joseph,Narges Mazloom.Palatal implants for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome.Otolaryngology - Head and Neck Surgery,Volume 138,Issue 2,February 2008, Pages 209-216.

[5]Sidman JD,Sampson D,Templeton B. Distraction osteogenesis of the mandible for airway obstruction in children. Laryngoscope，2001（111）：1137－1146.

[6]喬藝，等. 改良懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合鼻腔手術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征38例[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2008，22(3)：206－208.

[7]張光平，等.保留懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合頦前移及舌根手術(shù)治療重度OSAS[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2008，18(6)：870－871.

[8]Xiao-fen Lu, DDS, MD, PhD, Shanghai, China. SYMPOSIUM: OSA SURGERY OF THE DIFFUSELY OBSTRUCTED UPPER AIRWAY. MORBIDITY &MORTALITY CONFERENCE ON ANESTHESIA Friday, September 19, 2008,Lewis N. Estabrooks, DMD, Saint Petersberg, FL.