李勝錦

葫蘆島市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 葫蘆島 125001

資料患者，男，65歲，體重55公斤，因消瘦乏力三個月入院。查體：體溫36.4脈搏117呼吸19血壓120/75 mmHg到168/80 mmHg（入院后一周內(nèi)多次測量）心界正常，律齊，各瓣膜區(qū)無病理性雜音，腹軟無壓痛。CT：腹膜后平腎下極腹主動脈左側(cè)腫瘤.超聲：主動脈瓣退行性改變、左室舒張功能減低、左室收縮功能正常、左側(cè)腹腔實質(zhì)包塊血流豐富。胸片：右肺上野陳舊病變可能大。心電圖：右房增大、竇性心動過速。動態(tài)心電圖：竇性節(jié)律54到117次/分，平均72次/分，偶發(fā)房早，成對房早，ST改變。否認(rèn)高血壓、冠心病和糖尿病病史。實驗室檢查：尿常規(guī)：蛋白質(zhì)微量、葡萄糖++++。血糖：15.75mmol/L。尿素氮：9.35 mmol/L。糖化血紅蛋白637(正常值115-222)。甲功正常。凝血正常。電解質(zhì)正常。術(shù)前診斷為：腹膜后腫物。擬全麻下行開腹探察術(shù)。無術(shù)前用藥。

入手術(shù)室后，患者臉色紅并顯激動，自訴晨起后與人爭執(zhí)。常規(guī)監(jiān)測并開放靜脈通路。袖帶壓示220/120mmHg，心率65次/分，脈搏氧飽和度98%。因血壓過高，與外科醫(yī)生商議，考慮其平時監(jiān)護血壓維持尚可，入室后可能因緊張和早晨情緒激動導(dǎo)致血壓過高，因此麻醉手術(shù)照常。靜脈注射瞇唑安定2mg和佩爾地平2mg2次后行左撓動脈穿刺置管測壓。直接動脈壓160/80mmHg開始麻醉誘導(dǎo)。靜脈注射依托咪酯20mg、芬太尼0.3mg、維庫溴銨8mg和利多卡因60mg，氣管插管后行機械通氣，調(diào)整參數(shù)保持EtCO230到35mmHg。選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管。術(shù)中應(yīng)用2-3%異氟醚、持續(xù)靜注瑞芬太尼0.8-1.2mg/h并間斷注射維庫溴銨、芬太尼維持麻醉。手術(shù)開始后雖經(jīng)加深麻醉血壓仍不平穩(wěn)，高達180/110mmHg左右，同時心率也升至110次/分，此時考慮患者情況符合化學(xué)感受器瘤表現(xiàn)，故開始靜滴酚妥拉明。術(shù)中探察見腫瘤約4×6厘米大小，平腎動脈水平與腹主動脈關(guān)系密切。在切除過程中反復(fù)出現(xiàn)血壓升高心率增快，應(yīng)用酚妥拉明和艾司洛爾控制。分離腫瘤與腹主動脈過程中，血壓突然下降，考慮腫瘤靜脈結(jié)扎，立即停用酚妥拉明并開始靜滴去甲腎上腺素，血壓一過低至70/40mmHg。此后一直靜滴去甲腎上腺素維持血壓，并快速輸血輸液擴容。手術(shù)持續(xù)2小時，術(shù)終送入PACU繼續(xù)觀察并予止痛治療和逐漸減少去甲腎上腺素直至停用。1小時后患者完全清醒并恢復(fù)足夠肌力拔除氣管導(dǎo)管。觀察無疼痛惡心血動學(xué)平穩(wěn)送回普通病房。病理檢查為化學(xué)感受器瘤。術(shù)后刀口按期愈合，10天出院。

討論化學(xué)感受器瘤常見于腎上腺，又稱嗜鉻細(xì)胞瘤，因其術(shù)前術(shù)中和術(shù)后造成巨大血動學(xué)波動，使麻醉醫(yī)師難于管理，但近年來隨著對這個疾病的認(rèn)識加深，經(jīng)過嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中管理，已經(jīng)能夠保證患者術(shù)中術(shù)后安全。但極少部分化學(xué)感受器瘤生長于腎上腺外，如果術(shù)前癥狀不明顯常難以明確診斷，給術(shù)中管理帶來一定風(fēng)險。

教訓(xùn)與體會本例麻醉教訓(xùn)與體會：術(shù)前看病人忽略了其血壓和心率波動較大和血糖異常的特點，把術(shù)前血壓異常升高簡單理解為有原發(fā)性高血壓、糖尿病和緊張所至，直到患者血壓隨經(jīng)處理仍反復(fù)升高才意識到可能是腫瘤原因。此時及時按照嗜鉻細(xì)胞瘤處理原則給予治療，因腫瘤不規(guī)則且與腹主動脈關(guān)系密切，手術(shù)難度大，很難及時判斷出何時阻斷腫瘤靜脈，因此提前準(zhǔn)備好去甲腎上腺素，一旦觀察到血壓下降趨勢，立即給予去甲腎上腺素靜滴并在術(shù)中持續(xù)擴容。經(jīng)過及時正確處理，患者預(yù)后良好。本例麻醉提醒我們，診斷不明確的腹部腫瘤伴有血壓和心率波動較大和血糖異常的特點應(yīng)警惕化學(xué)感受器瘤的存在，應(yīng)于外科醫(yī)生協(xié)調(diào)明確診斷并給予相應(yīng)處理。