馬春芬 張 惠 崔 琳 程 芳

1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008；3.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003

馬春芬老師是河南中醫(yī)學(xué)院婦科主任醫(yī)師，從事中醫(yī)婦科臨床教研工作近四十載，專業(yè)知識(shí)淵博，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。對(duì)治療婦科病，特別是對(duì)帶下病、月經(jīng)病有其獨(dú)到的理論研究和見(jiàn)解，善治疑難痼疾，屢起沉疴。在診療過(guò)程中，除注重病因、對(duì)癥治療外，尤重與西醫(yī)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室資料相結(jié)合，四診合參，決不見(jiàn)崩止崩，見(jiàn)漏止漏。

1 崩漏之病因病機(jī)

崩漏是專指月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量嚴(yán)重失常的月經(jīng)疾病。婦人崩漏，在病因?qū)W上最早見(jiàn)于《素問(wèn)》，其曰：“陰虛陽(yáng)搏謂之崩?！苯?jīng)血非時(shí)暴下，量多勢(shì)急，狀如山崩者，是崩中的中心證侯特征；量少勢(shì)緩，如屋之漏，點(diǎn)滴而下，經(jīng)久不止，則是漏下的中心證侯特征。雖然崩與漏的出血情況雖不相同，但其發(fā)病機(jī)理是一致的，而且在疾病的發(fā)展過(guò)程中常相互轉(zhuǎn)化。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)崩漏病因病機(jī)的研究，尚未能取得完全一致的認(rèn)識(shí)。有認(rèn)識(shí)到崩漏的發(fā)病有先天不足，早婚多產(chǎn)，陰血兩傷或房事不節(jié)之不，同，或認(rèn)為腎氣機(jī)能不足，或強(qiáng)調(diào)肝腎失調(diào)，或重視心脾虛弱，或主張氣虛、氣滯、血熱等。

然馬春芬老師認(rèn)為其主要病機(jī)在于沖任損傷，不能固攝經(jīng)血，由于沖任虛損責(zé)之于腎虛，且沖任為奇經(jīng)，賴五臟以養(yǎng)，因此崩漏之因，本于腎虛，關(guān)乎肝腎，五臟為本，沖任為標(biāo)?？傊?，任何因素影響了腎氣—天癸—沖任—胞宮這個(gè)生理軸間關(guān)系致失調(diào)，都可導(dǎo)致崩漏發(fā)生，而尤以肝腎虧虛、陰虛陽(yáng)盛、熱擾沖任，血海不。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 首辨虛、瘀、熱，側(cè)重開(kāi)與闔、氣與血

本病起病多急，經(jīng)血非時(shí)暴下為其主證，表現(xiàn)為月經(jīng)失去其正常有規(guī)律的周期、經(jīng)期、經(jīng)量。其病性以虛為主，虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜。崩漏雖有血熱、腎虛、氣虛、血瘀等不同病變。但由于損血耗氣，日久均可轉(zhuǎn)化為氣陰兩虛或氣血俱虛。也可能崩漏久不愈，而復(fù)感邪氣，或久漏致瘀證見(jiàn)虛實(shí)夾雜，反復(fù)難愈。故馬教授認(rèn)為臟腑損傷，沖任虛損為崩漏的病理關(guān)鍵。并指出本病成因不外“虛、瘀、熱”，治宜“虛者補(bǔ)之，瘀者消之，熱者清之”，澄源塞流復(fù)舊。同時(shí)要注意，崩漏的發(fā)生，與開(kāi)闔失調(diào)密切相關(guān)，因熱而發(fā)則是由于開(kāi)泄太過(guò)，由虛寒而發(fā)則是因固攝無(wú)權(quán)。馬導(dǎo)常言，氣為血之帥，血為氣之母，氣血相互依存不可分離。崩漏本為血病，但與氣關(guān)系密切。辯證時(shí)要區(qū)分血病及氣，氣病及血。

2.2 施治權(quán)衡通、補(bǔ)、清

2.2.1 活血化瘀，通因通用

《金貴要略·婦人雜病脈證并治》記載了因瘀是血在少腹所知之老年崩漏癥狀：“婦人年五十所，病下利，數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，口唇干燥?！薄镀諠?jì)方·婦人諸疾門》亦有相同認(rèn)識(shí)：“既崩而淋漓不斷，血瘀于內(nèi)也?！辈⑶抑赋鲆罁?jù)小腹疼痛與否，可以斷定瘀血有無(wú)，“若小腹急滿痛者，難治，內(nèi)有瘀血也，因病情太重，較為“難治”。

馬教授主張由瘀所致崩漏關(guān)鍵在于“澄源”，亦即去菀陳莝，通因通用，祛瘀生新，使血循“常經(jīng)正規(guī)”而行，達(dá)到疏其氣血的目的。若不以活血化瘀，舊血不去，新血不能重生，機(jī)體正常的生理功能則得不到恢復(fù)。馬教授在用藥上要求避免過(guò)涼過(guò)燥，力求藥味平和，切合病情，中病即止，勿使過(guò)量。常選三七、蒲黃、五靈脂、川芎、丹參、益母草、莪術(shù)、白茅根、仙鶴草等。三七活血化瘀止血，能止血而不留瘀；蒲黃、五靈脂行血消瘀通經(jīng)脈。據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)：三七的有效成分三醇皂甙RIg能擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集，并使血液粘度降低，具有活血作用，同時(shí)具有收縮血管作用，能縮短出、凝血時(shí)間。蒲黃能促進(jìn)血液凝固，體外試驗(yàn)，蒲黃煎劑對(duì)人血有促凝血作用。川芎，行氣活血，祛風(fēng)止痛，為“血中氣藥”；丹參，祛瘀止痛，活血通經(jīng)，清心除煩；益母草，活血調(diào)經(jīng)，利水消腫，祛瘀生新。益母草經(jīng)試驗(yàn)研究發(fā)生，對(duì)子宮有明顯的興奮作用，表現(xiàn)為子宮張力增強(qiáng)，收縮幅度增大，節(jié)律加快，促進(jìn)子宮收縮止血。

2.2.2 脾腎雙補(bǔ)固沖

腎為先天之本，腎氣乃腎精所化生之氣，腎氣的盛衰與天癸的至與竭有直接的關(guān)系，沖任之本在腎，胞絡(luò)系于腎，腎氣虧虛而不攝，往往導(dǎo)致沖任不固。脾為后天之本，氣血生化之源。若損傷脾氣，脾傷則氣陷，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，沖任失固。不能制約經(jīng)血，致成崩漏。馬教授認(rèn)為，崩漏止血的方法只是“塞流”，其后還應(yīng)“澄源復(fù)舊”。因此，澄源是治療崩漏的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。如何進(jìn)行澄源，各醫(yī)方法不一，馬教授側(cè)重于調(diào)補(bǔ)脾腎。其原因有二，一是崩漏已失之血需要后天脾胃化生補(bǔ)充。二是病后陰陽(yáng)失調(diào)尚未完全恢復(fù)平衡，須用藥繼續(xù)調(diào)整，而藥物作用的發(fā)揮，必須依靠中土運(yùn)化。所以，馬教授強(qiáng)調(diào)治療中補(bǔ)腎固沖的同時(shí)勿忘補(bǔ)脾益氣。常選用附子、肉桂、杜仲、斷續(xù)、鹿角膠、山萸肉、菟絲子、覆盆子、仙茅、仙靈脾等。附子，辛甘大熱純陽(yáng)補(bǔ)腎命門之火，通行十二經(jīng)，無(wú)所不至，能以補(bǔ)氣藥以復(fù)散失之元陽(yáng)，引補(bǔ)血藥以滋不足之真陰；肉桂，辛甘大熱，入肝腎血分，補(bǔ)命門相火不足又不能抑肝風(fēng)而扶脾土；杜仲，甘溫，補(bǔ)肝腎治腰膝酸痛；仙茅，辛熱，助命火，益陽(yáng)道；仙靈脾，辛香甘溫，入肝腎，補(bǔ)命門，益精氣，堅(jiān)筋骨。

2.2.3 清泄氣火固沖

氣火是婦科病常見(jiàn)的病因，氣火沖激不已，肝失藏血，沖脈血海不寧則會(huì)導(dǎo)致崩漏的發(fā)生。病始多屬實(shí)火，日久則多虛火，故馬教授認(rèn)為氣火崩漏是本虛標(biāo)實(shí)，氣血同病，且氣郁與陰傷?；橐蚬?。所以，臨床審證一要確切。

治療時(shí)，馬教授采用涼肝清熱之法，根據(jù)具體情況，酌選柔肝、疏肝、理氣的藥物。常用黃芩、丹皮、夏枯草、山梔子、地榆、側(cè)柏葉、益母草。脘腹脹痛不適，胸悶乳脹，噯氣，泛酸者，加青陳皮、川楝子、橘皮、竹茹。兼見(jiàn)虛火者，酌選生地、玄參、二至丸、白芍、知母、黃柏等。黃芩，苦寒瀉中焦實(shí)火，除脾家濕熱，清熱涼血，血不妄行則崩漏自止；梔子，苦寒，瀉三焦之火，使三焦之郁火下行從小便出。丹皮，瀉血中伏火，和血涼血而生血，破積血，通經(jīng)脈。地榆，苦酸微寒，性沉而澀，酸澀止血，入下焦、除血熱，以生用為佳，必同醋煎，否則效果不佳；益母草，辛微苦寒，消水行血，祛瘀生新。

婦科崩漏一病，由于崩漏病因病機(jī)特點(diǎn)，決定了在治療該病時(shí)要重在對(duì)臟腑、氣血沖任的整體調(diào)攝，還應(yīng)以“辨證論治”為準(zhǔn)繩，然由于崩漏發(fā)病機(jī)理的特殊性，依據(jù)其發(fā)病緩急和出血新久不同，則應(yīng)本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，靈活運(yùn)用治療方法?？傊R教授告誡臨床時(shí)一定要審證求因，對(duì)癥治療，謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。