劉曉恩

大同市第五人民醫(yī)院，山西 大同 037006

近年來(lái)，國(guó)外出現(xiàn)一種新的外科模式—快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）[1，2]，是將麻醉學(xué)、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、疼痛控制及外科手術(shù)等方面的新技術(shù)、新理論應(yīng)用在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，以減少手術(shù)應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，減輕患者痛苦，顯著改善術(shù)后康復(fù)速度，縮短住院時(shí)間。本文應(yīng)用FTS理念對(duì)食管癌患者圍術(shù)期進(jìn)行各種有效的護(hù)理干預(yù)，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后康復(fù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 臨床資料

2008年11月—2009年5月我科手術(shù)治療食管癌患者64例，其中男50例，女14例，平均年齡57.8歲。對(duì)所有病人均進(jìn)行相關(guān)健康教育。術(shù)前僅禁食8h，術(shù)前2h靜脈補(bǔ)充糖鹽，以增加能量。雙腔導(dǎo)管插管全身麻醉+硬膜外阻滯麻醉，同時(shí)積極控制液體出入量，保持有效循環(huán)的穩(wěn)定。手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)的食管癌根治術(shù)，食管與胃采用機(jī)械吻合，術(shù)中放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，使其位于Treitz韌帶遠(yuǎn)端20～30cm處。術(shù)畢經(jīng)硬膜外安置鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛48～72h。手術(shù)后采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+腸外營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后48h內(nèi)以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，輔以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（空腸營(yíng)養(yǎng)管灌入20ml/h），2d后以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主（70ml/h），輔以腸外營(yíng)養(yǎng)，5d后開(kāi)始流質(zhì)飲食，并進(jìn)行健康教育預(yù)防誤吸，輔以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，7d后全流質(zhì)飲食。胸管和胃管手術(shù)后常規(guī)保留，術(shù)后3d拔出胃管，4d拔出胸管，鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，積極有效地咳嗽、排痰，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，促進(jìn)肺復(fù)張。全組無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后均順利康復(fù)，平均住院10d。

2 討論

我們采用FTS理念即對(duì)食管癌手術(shù)病人的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、胃腸減壓、胸管引流等傳統(tǒng)治療措施進(jìn)行優(yōu)化與改進(jìn)。以往食管癌手術(shù)常規(guī)護(hù)理的做法是病房安置胃管、尿管，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間放置。FTS理念認(rèn)為，安置胃管和尿管過(guò)程對(duì)患者本身就是不良刺激，會(huì)增加腎上腺素和兒茶酚胺釋放入血；還有胃管可以引起88%病人中到重度不適，明顯延遲正常胃腸功能恢復(fù)[3]。本組結(jié)果提示，術(shù)中麻醉狀態(tài)下安置胃管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管及尿管，術(shù)后根據(jù)不同情況及時(shí)拔除或盡早拔除。

食管癌手術(shù)后肺部并發(fā)癥是最常見(jiàn)并發(fā)癥，同時(shí)是術(shù)后死亡的主要原因，如何進(jìn)行積極有效預(yù)防更是FTS關(guān)注的焦點(diǎn)之一[4]。術(shù)前充分的健康教育，可以減輕病人的焦慮和恐懼心理，使病人更好地配合治療，同時(shí)術(shù)前充分的心肺功能鍛煉極為重要。術(shù)前與麻醉師充分溝通，術(shù)中與之合作，在保證有效循環(huán)穩(wěn)定的前提下，控制液體輸入、積極吸痰、早期拔管促進(jìn)肺復(fù)張。術(shù)后麻醉師通過(guò)硬膜外給予持續(xù)鎮(zhèn)痛，良好的鎮(zhèn)痛可以降低手術(shù)創(chuàng)傷引起疼痛等應(yīng)激反應(yīng)，利于患者早期活動(dòng)和早期進(jìn)食，減少心、肺、凝血等多器官系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者術(shù)后的不適感及焦慮情緒明顯緩解，舒適度增加，達(dá)到了良好的止痛效果。

圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的含義已不再是單純的營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)，它包含了調(diào)整手術(shù)病人的病理生理改變，是促進(jìn)康復(fù)外科理念的必須措施。在近幾年中，由腸外營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的益處已得到了共識(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理要求，并發(fā)癥少，價(jià)格便宜。食管癌術(shù)后48h內(nèi)，胃腸功能處于全面恢復(fù)期，此時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以少量、短程，使胃腸功能預(yù)適應(yīng)，腸外營(yíng)養(yǎng)為主要補(bǔ)充物；48h后可以逐步全面腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。實(shí)踐證明，外科病人術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持被認(rèn)為是首選途徑[5]。

術(shù)后硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛對(duì)疼痛的緩解，以及胸管、胃管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管和尿管的應(yīng)用，早期拔管和早期活動(dòng)創(chuàng)造條件。有研究表明，長(zhǎng)期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉蛋白氮丟失，而且損害肺功能及組織氧合，也增加靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)[2]。鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng)，可以促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，減少肺部及凝血系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，防止肌肉萎縮，有利于患者早日康復(fù)。

[1]Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery [J].BMJ，2001，322：473-476.

[2]Kehlet H，Wilmore DW.Multi-modal strategies to improve surgical[J].Am J Surg，2002，183（6）：630-641.

[3]Koukouras D，Mastronikolis NS，Tzoracleftherakis E，et al.The role of Nasogastric tube after elective abdominal surgery[J].Clin Ter，2001，152：241-244.

[4]Lanuti M，de Delva PE，Maher A，et al.Feasibility and outcomes of an early extubation policy after esophagectomy[J].Ann Thorac Sury，2006，82：2037-2041.

[5]黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)—外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑[J].腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)，2003，10（3）：129-130.