張海青 武文翠 李文炎

山西省汾陽醫(yī)院，山西 汾陽 032200

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床。我院于2008年1月至2009年10月共施行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)21例，取得滿意效果，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共21例患者中，男6例，女15例。年齡40-70歲，平均年齡65.3歲。股骨頭壞死10例，股骨頸骨折7例，人工股骨頭置換假體松動(dòng)2例，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染1例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例。合并高血壓病5例，糖尿病3例，慢性支氣管炎肺腫1例。住院時(shí)間15-28天，平均住院日20.3天。

2 術(shù)后護(hù)理對策

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 評估 有效的護(hù)理措施是建立在對病人進(jìn)行全面評估的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的年齡、體質(zhì)、對疾病的認(rèn)知程度、心肺功能、軀體活動(dòng)情況、肢體肌力、手術(shù)部位皮膚軟組織、手術(shù)方式、假體類型以及患者與醫(yī)護(hù)人員合作程度等，掌握護(hù)理重點(diǎn)，確保術(shù)后疾病的恢復(fù)。

2.1.2 病情的監(jiān)測 絕大部分患者年齡偏大，機(jī)體抵抗力低下，而手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后24小時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，及四肢末梢皮膚的顏色、溫度、濕度，同時(shí)注意保暖。保持切口引流管通暢，妥善固定，防止扭曲脫落，保證手術(shù)區(qū)域的血液、滲出液引出體外，每2-4小時(shí)擠捏引流管一次，避免傷口內(nèi)積血形成血腫，增加感染機(jī)會(huì)，或血捉機(jī)化形成瘢痕而致皮膚軟組織失衡，導(dǎo)致假脫位[1]。觀察切口引流的量、顏色和性質(zhì)，做好記錄。引流量超過300毫升/24小時(shí)且色鮮紅[2]，及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理，同時(shí)做好患者的心理護(hù)理，消除其緊張感及對手術(shù)的擔(dān)心。切口引浪24-48小時(shí)，引流量低于50毫升/24小時(shí)，可以撥除引流管。

2.1.3 疼痛 疼痛是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的癥狀。應(yīng)重視患者主訴，評估疼痛的程度、性質(zhì)、部位、時(shí)間、有無誘因及加重或減輕的因素，并及時(shí)采取措施。對使用鎮(zhèn)痛泵的患者觀察有無低血壓、心悸、頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

2.1.4 體位 術(shù)后3-5天可將床頭抬高45°-60°，練習(xí)坐起。術(shù)后做到“三防一測量”。①在患肢膝關(guān)節(jié)（腘窩下5厘米以下）下墊軟枕→防止髖關(guān)節(jié)過度屈曲。②患肢穿防旋鞋保持中立位→防止患肢內(nèi)旋、外旋。③兩大腿間放置三角枕，使患肢外展15°-30°→防止內(nèi)收。④測量雙下肢長度（髂前上棘至內(nèi)踝尖），觀察健肢與患肢是否等長→及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫位。

2.2 預(yù)防并發(fā)癥

2.2.1 脫位 脫位是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較常見并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)告，其發(fā)生率為2%-10%，平均達(dá)6%[3]。引起脫位的原因，除與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)、假體放置不當(dāng)、關(guān)節(jié)類型及患者自身體質(zhì)有關(guān)外，與在麻醉藥物作用未消失前、肌肉軟組織未恢復(fù)時(shí)搬動(dòng)病人不當(dāng)、或早期功能鍛煉不正確，術(shù)后過度屈曲、內(nèi)收、外旋髖關(guān)節(jié)也有密切關(guān)系。因此，預(yù)防脫位，應(yīng)從患者在手術(shù)臺向推車移動(dòng)時(shí)開始。預(yù)防措施：①保持正確體位。②在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)參與下正確搬動(dòng)患者，具體方法是：一人托患者肩部及腰部，兩人分別在患者臀部兩側(cè)，將雙手伸入臀下相接，將整個(gè)臀部平托，另一人托雙下肢并保持患肢外展，四人同時(shí)用力將患者置于推車（床）上。禁止將患側(cè)髖部單純托起，以免引起骨盆失衡而致髖關(guān)節(jié)外旋脫位。禁止提床褥四角移動(dòng)患者。③正確使用便器，防止傾斜。④30°側(cè)臥于健側(cè)時(shí)，防止內(nèi)旋位造成髖關(guān)節(jié)脫位，4周內(nèi)禁止患側(cè)側(cè)臥[4]。

2.2.2 感染 感染是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。感染發(fā)生率0.1%-1.0%[5]。術(shù)后三天監(jiān)測體溫4次/日，若術(shù)后三天體溫＞38.5℃且持續(xù)不退，急查血常規(guī)，協(xié)助醫(yī)生查找原因，采取措施。觀察患側(cè)髖部腫脹程度，切口有無紅腫滲出性反應(yīng)。換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，保持切口敷料清潔干燥。病室定時(shí)開窗通風(fēng)，必要時(shí)行紫外線空氣消毒，每周2次，每次40分鐘，消毒期間注意保護(hù)患者。術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后常規(guī)使用抗生素5-7天。樹立正確合理使用抗生素的觀念，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察療效，發(fā)揮藥物最佳作用。同時(shí)積極預(yù)防肺部并發(fā)癥，鼓勵(lì)患者咳嗽、深呼吸、叩胸、拍背，必要時(shí)行霧化吸入。合并糖尿病者監(jiān)測血糖。

2.2.3 下肢深靜脈血栓形成 其發(fā)生率40%-70%[5]。其原因與靜脈壁損傷、失血輸血過多、及術(shù)前術(shù)后臥床時(shí)間長、術(shù)中制動(dòng)、下肢血流緩慢有關(guān)。預(yù)防措施：①患肢抬高，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈淋巴回流。②向心性按摩雙下肢4次/日，每次15-30分鐘，同時(shí)鼓勵(lì)指導(dǎo)患者盡早充分地進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對下肢深靜脈血栓形成有一定的預(yù)防作用[6]。③遵醫(yī)囑術(shù)后12小時(shí)-7天內(nèi)臍周皮下注射低分子肝素鈣。用藥期間，觀察有無鼻衄、牙齦出血，注射部位有無皮下出血、淤斑等，必要時(shí)查血凝系列。④鼓勵(lì)多飲水，降低血液粘稠度[7]。預(yù)防下肢深靜脈血栓形成方法措施多，但仍有發(fā)生的報(bào)導(dǎo)。本組無一例發(fā)生，但以后仍有可能發(fā)生，我們認(rèn)為，除藥物應(yīng)用外，下肢主動(dòng)被動(dòng)功能鍛煉更為重要。

2.3 功能鍛煉

2.3.1 肌力鍛煉 肌力鍛煉從術(shù)后麻醉消失開始直至康復(fù)。手術(shù)創(chuàng)傷和局部疼痛，可反射地引起肌肉攣縮、肢體腫脹。而肌肉自主充分的收縮舒張運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹利于皮膚軟組織的愈合，同時(shí)加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶軟組織對髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用。①股四頭肌收縮舒張：膝關(guān)節(jié)下壓腘窩緊貼床面繃緊肌肉，持續(xù)數(shù)秒，放松，再繃緊放松，反復(fù)進(jìn)行，初始2-3次/日，以后逐漸增加次數(shù)和延長時(shí)間，從每日數(shù)次到每日數(shù)百次，每次15-30分鐘。②踝關(guān)節(jié)最大限度地伸屈：下肢伸直，踝關(guān)節(jié)背伸--放松—跖屈，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)數(shù)秒，30-40min/次。③臀肌收縮舒張：主動(dòng)用力使兩邊臀部收縮在一起，髖部輕微上升，并保持這種姿勢數(shù)秒，使肌肉保持一定張力。④抬臀運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者利用牽引床上的“秋千”拉手（或兩肘支于床面），健肢足蹬床面，同時(shí)用力抬臀持續(xù)10-15秒，2次/日。15-30分鐘/次。

2.3.2 關(guān)節(jié)活動(dòng) 在安全范圍內(nèi)≤90°活動(dòng)髖關(guān)節(jié)[8]，使假體各部分在新關(guān)節(jié)中達(dá)到協(xié)調(diào)穩(wěn)定，活動(dòng)遵守個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三原則。①屈膝屈髖：平躺，健肢伸直，患肢腳跟向臀部滑行，并有醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助指導(dǎo)，防止屈曲位外展脫位。②抬腿練習(xí)：枕頭置于患側(cè)大腿后，患肢伸直持續(xù)數(shù)秒，慢慢放下，開始10次，逐漸增加，練習(xí)髖關(guān)節(jié)的屈伸功能。③后期可行髖關(guān)節(jié)同時(shí)外轉(zhuǎn)，滑墻鍛煉，腳跟滑動(dòng)等以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常功能。④其它活動(dòng)：擴(kuò)胸、引體向上、肘、肩、腕關(guān)節(jié)等全身運(yùn)動(dòng)，保持各肌肉關(guān)節(jié)的正常功能，以整體運(yùn)動(dòng)促進(jìn)局部恢復(fù)，提高肌體耐受力。

2.4 出院

2.4.1 注意事項(xiàng) ①6周內(nèi)遵守90°原則[1]。屈曲髖關(guān)節(jié)不超過90°，不能俯身從地面或低處撿東西，取拿東西時(shí)，把整個(gè)身體旋轉(zhuǎn)過來，防髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋脫位。②不翹二郎腿，不論坐、躺、站，睡覺時(shí)兩腿間放三角枕，至少堅(jiān)持到醫(yī)生認(rèn)為安全為止（一般為3月）。坐時(shí)，兩腿放在地面，同時(shí)兩膝分開15-45厘米。③開始避免髖關(guān)節(jié)大范圍的活動(dòng)，嚴(yán)禁在患肢內(nèi)收攏時(shí)再屈曲而致脫位。④使用拐杖到無痛及跛行消失時(shí)，可棄拐，最好終身使用單手杖，減少術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)的磨損，延長假體的壽命。⑤指導(dǎo)患者家中安全設(shè)施，避免意外發(fā)生。如坐椅要有扶手，不坐矮板凳，床的高度不可過低等到。

2.4.2 復(fù)查時(shí)間 術(shù)后1月、3月、6月，攝X線片，了解假體的位置及穩(wěn)定性是否良好，以后每年一次復(fù)查，出現(xiàn)髖部的異常疼痛、意外受傷等不適及時(shí)到院檢查。

3 小結(jié)

成功的手術(shù)是取得良好療效的基礎(chǔ)，而術(shù)后有效的評估、嚴(yán)密的病情觀察，積極預(yù)防并發(fā)癥以及準(zhǔn)確到們的功能鍛煉等一系列護(hù)理措施是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]吳慧敏，何愛詠.保留關(guān)節(jié)囊的后側(cè)入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2007，(5)：330-333.

[2]黃秋梅.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)36例手術(shù)期護(hù)理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，(1)：162.

[3]林海燕.老年癡呆患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].實(shí)用骨科雜志，2008.（12）：766.

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[6]朱建英，歐陽素珍，韓文軍.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理進(jìn)展[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2006，19（9）：75-77.

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