白曉東,邢更彥

尺橈骨骨折為常見的創(chuàng)傷,約占各種骨折的11.2%[1-3]。前臂旋轉(zhuǎn)功能對手部功能的發(fā)揮具有重要的作用。遠、近尺橈關(guān)節(jié)構(gòu)成旋轉(zhuǎn)運動的解剖學基礎(chǔ),斜索和骨間膜為前臂限定了旋轉(zhuǎn)范圍[4]。橈骨骨折復(fù)位不良及不合理制動,前臂旋轉(zhuǎn)功能必將受到影響,并有殘余疼痛及肘腕關(guān)節(jié)僵硬等。因此,必須根據(jù)病因(成角、旋轉(zhuǎn)畸形,側(cè)方移位,骨間膜攣縮,遠近橈尺關(guān)節(jié)分離或脫位)有針對性地康復(fù)。

1 對象與方法

1.1 對象 2001年6月～2007年6月本科收治的橈骨骨折患者53例,男性21例,女性32例;平均年齡57歲。墜落傷29例,車禍12例,撞傷 10例,其他 2例。橈骨遠端骨折23例,累及遠端尺橈關(guān)節(jié)9例,均為粉碎性骨折;橈骨中段骨折16例;橈骨近段骨折14例,累及近端尺橈關(guān)節(jié)6例;并發(fā)尺骨骨折7例,開放性骨折4例。均為單側(cè)橈骨骨折。切開復(fù)位內(nèi)固定31例,外固定架固定22例;制動時間21～94 d,平均41 d。旋前障礙11例,旋后障礙14例,旋前旋后同時障礙28例,并發(fā)腕肘關(guān)節(jié)障礙34例。

1.2 治療方法 根據(jù)不同的骨折類型、骨折復(fù)位穩(wěn)定及手術(shù)固定牢固程度確定術(shù)后制動時間,被動、主動康復(fù)治療根據(jù)患者的耐受程度進行。

1.2.1 橈骨遠端骨折 前臂旋轉(zhuǎn)障礙的原因主要在遠端尺橈關(guān)節(jié),康復(fù)治療的重點在腕關(guān)節(jié)。根據(jù)遠端尺橈關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的解剖特點和旋轉(zhuǎn)障礙的方向,施以不同的手法松動關(guān)節(jié),先做被動活動,通過交替將尺骨和橈骨遠端做前后/后前活動,松解遠端尺橈關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)囊粘連;對腕關(guān)節(jié)功能障礙,做被動縱向牽引、擠壓活動松解關(guān)節(jié)囊,緩解疼痛;1次/d,每次15～20 min。

1.2.2 橈骨近、中段骨折 手術(shù)需恢復(fù)橈骨旋轉(zhuǎn)弓(旋前弓、旋后弓)。如影像學檢查顯示旋轉(zhuǎn)弓恢復(fù)良好,前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙,主要為骨間膜攣縮所致?？祻?fù)治療主要做軟組織按摩,尺橈骨間手法松解,進行分骨,恢復(fù)尺橈骨間隙正常距離;同時上、下推拿,捋順骨間膜,解除骨間膜攣縮;被動旋轉(zhuǎn)前臂;2次/d,每次15～20 min。

1.2.3 主動運動 強度以患者能耐受為準,不宜過度。早期以肌肉收縮-放松為主,后期進行關(guān)節(jié)正常生理范圍內(nèi)的主動活動為主。對于疼痛敏感的患者在主動、被動康復(fù)時可口服消炎止痛藥,以減輕患者痛苦。

1.3 療效評定 根據(jù)患者的主訴、前臂及肘、腕關(guān)節(jié)的外形、前臂旋轉(zhuǎn)功能及X線征象來分析臨床療效。優(yōu):無痛,旋轉(zhuǎn)功能正?；蚪咏?X線片顯示橈骨旋轉(zhuǎn)弓正常,骨折愈合良好;良:勞累后腕關(guān)節(jié)輕度不適,旋前、旋后受限 10°以內(nèi),X線片顯示骨折愈合,橈骨旋轉(zhuǎn)弓正常;可:肘、腕可一定范圍活動,但不能持重物,活動后可有酸痛、腫脹,X線片顯示骨折愈合,橈骨旋轉(zhuǎn)弓基本正常;差:不能長時間手部活動,經(jīng)常感腕肘關(guān)節(jié)酸痛、腫脹,前臂旋轉(zhuǎn)活動受限,X線片顯示骨折畸形愈合,橈骨旋轉(zhuǎn)弓異常。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪 2～7年,平均 5.7年。優(yōu) 33例,良11例,可9例,差0例。前臂的旋前/旋后分別由治療前的(23.47±1.04)°/(34.42±2.16)°改善到治療后的(66.59±2.24)°/(78.56±1.48)°(P ＜0.01)。術(shù)后制動時間＜2個月的早期康復(fù)者,其旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)程度比術(shù)后制動時間＞2個月的晚期康復(fù)療效明顯(P＜0.01)。

3 討論

前臂的旋轉(zhuǎn)運動是復(fù)雜的過程。上、下尺橈關(guān)節(jié)是聯(lián)合關(guān)節(jié),構(gòu)成前臂旋轉(zhuǎn)運動的解剖學基礎(chǔ)。在尺骨保持固定的情況下,其旋轉(zhuǎn)軸是由橈骨頭中心點到達尺骨莖突基部、三角纖維軟骨盤附著處。橈骨具有上、下兩個生理曲度,即旋前弓和旋后弓。橈骨以這兩弓沿旋轉(zhuǎn)軸,在上尺橈關(guān)節(jié)處橈骨頭作“自轉(zhuǎn)”運動,在下尺橈關(guān)節(jié)處橈骨遠端圍繞尺骨頭作“公轉(zhuǎn)”運動。斜索和骨間膜為前臂的旋轉(zhuǎn)運動限定了一個最大的范圍,即旋前 70°左右 ,旋后 80°～90°。骨間膜中下部纖維限制了前臂的過度旋后,斜索和上部骨間膜限制了前臂的過度旋前[5]。前臂的旋轉(zhuǎn)運動擴大了手的功能。當橈骨骨折時,將出現(xiàn)成角、旋轉(zhuǎn)畸形,側(cè)方移位,遠近橈尺關(guān)節(jié)半脫位或脫位,骨折整復(fù)后固定造成骨間膜攣縮等,都將嚴重影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。即使骨折復(fù)位良好,術(shù)后不能正規(guī)康復(fù),也將造成前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙,因此必須重視術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能康復(fù)。

橈骨骨折,尤其是橈骨遠端骨折以中老年人為多見,骨折經(jīng)過手法整復(fù)或手術(shù)復(fù)位、固定后一般均需數(shù)月才能愈合,而肘腕關(guān)節(jié)的制動是預(yù)防骨折再移位、保證骨折愈合的重要因素[6]。由于肘、腕關(guān)節(jié)的正?；顒邮芟?前臂和手部的肌肉有不同程度萎縮,肌間隙粘連,關(guān)節(jié)囊僵硬、粘連攣縮。受傷關(guān)節(jié)固定2周就會有結(jié)締組織纖維融合,關(guān)節(jié)運動功能喪失[7],而恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能的主要方法是康復(fù)治療。

我們在穩(wěn)定型骨折,內(nèi)固定確實的情況下,不再使用外固定,術(shù)后即進行手指、腕關(guān)節(jié)屈伸活動;3周開始前臂旋轉(zhuǎn)運動康復(fù)。即使是粉碎性不穩(wěn)定骨折也在2個月左右進行適當康復(fù)。于術(shù)后2個月骨折已形成纖維骨痂,初步穩(wěn)定,此時進行康復(fù)鍛煉,不會造成骨折再移位,并發(fā)癥少。我們在臨床中發(fā)現(xiàn),術(shù)后2個月以內(nèi)進行早期康復(fù)訓練的患者,旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于術(shù)后制動時間長于2個月的患者。接受外固定架治療的患者,我們通常在此階段松開外固定架中間固定關(guān)節(jié),使患者進行腕、手關(guān)節(jié)的全范圍屈伸運動。如果延遲到骨折完全愈合后再進行康復(fù),前臂旋轉(zhuǎn)功能很難完全恢復(fù)。在確保骨折不發(fā)生移位的情況下,通過積極的被動、主動活動手法使組成關(guān)節(jié)的骨端能在關(guān)節(jié)囊和韌帶等軟組織的彈性范圍內(nèi)移動,以恢復(fù)關(guān)節(jié)正常活動范圍。

在橈骨旋轉(zhuǎn)弓正常及接近正常時,影響前臂旋前功能的主要因素為骨間膜緊張及遠端橈尺掌側(cè)、背側(cè)副韌帶緊張,因此通過手法輕柔地舒張前臂骨間膜,增加旋轉(zhuǎn)范圍;牽引腕關(guān)節(jié)以松解遠端橈尺掌側(cè)、背側(cè)副韌帶的緊張,恢復(fù)遠端尺橈關(guān)節(jié)功能。另一值得注意的要點為不同部分的骨折,對前臂旋前、旋后的影響不同,橈骨遠端骨折主要造成前臂旋后功能障礙,因此術(shù)后主要目的為恢復(fù)前臂旋后功能。我們在治療橈骨遠端骨折時,骨折復(fù)位滿意后,不再進行腕屈尺偏固定,而是中立位固定,臨床發(fā)現(xiàn)能較容易恢復(fù)前臂旋后功能。

總之,前臂旋轉(zhuǎn)功能對手部功能的發(fā)揮具有重要的作用。對橈骨骨折的治療不能按一般的骨干骨折的治療原則加以處理,而應(yīng)以恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能為原則處理。臨床常以前臂旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)程度評估前臂骨折療效的優(yōu)劣。

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