周新華 李 宏 俞丹松 賀海斌

(浙江省寧波市李惠利醫(yī)院微創(chuàng)外科,寧波 315041)

規(guī)則性肝葉切除是目前治療肝膽管結(jié)石的主要手術(shù)方式之一,而肝內(nèi)膽管結(jié)石以左肝內(nèi)膽管結(jié)石為多。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的飛快發(fā)展,腹腔鏡切肝技術(shù)的不斷完善,以及腹腔鏡下膽道鏡技術(shù)的進(jìn)步,采用腹腔鏡行規(guī)則左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石成為可能。2003年 4月～2009年 6月,我們采用腹腔鏡行規(guī)則左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石20例,均獲成功。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 20例,男 12例,女 8例。年齡 37～65歲,平均55.2歲。有腹痛、發(fā)熱、黃疸病史 15例,僅有腹痛、發(fā)熱病史 4例,體檢發(fā)現(xiàn) 1例。病程 2個(gè)月～10年。有腹腔鏡膽囊切除手術(shù)史 1例,開腹膽囊切除、膽總管切開探查 1例。術(shù)前總膽紅素 6.7～138.4μmol/L,平均31.3μmol/L;天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)20～165 U/L,平均65 U/L;丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)16～146 U/L,平均54 U/L;血清白蛋白 32～42 g/L,平均34.2 g/L。術(shù)前均經(jīng) B超、CT、MRI檢查診斷左肝葉膽管擴(kuò)張伴多發(fā)結(jié)石,單純左肝內(nèi)結(jié)石 3例,余 17例中合并肝右葉一級膽管結(jié)石 1例,膽總管結(jié)石 10例,膽囊結(jié)石 6例。左肝外葉萎縮 4例。排除廣泛性肝左右葉膽管結(jié)石,尤其合并肝右葉二級膽管以上結(jié)石病例。

1.2 方法

術(shù)前置留置導(dǎo)尿、胃腸減壓。①平臥,全身麻醉,臍下穿刺造氣腹至 14mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)后,如有手術(shù)史開放法建立氣腹。置入 10mm trocar放置腹腔鏡,探查腹腔后取頭高足低位,于劍突下、左右鎖骨中線肋緣下分別置入 1個(gè) 5mm trocar作為輔助操作孔,右鎖骨中線平臍置入 10mm trocar為主操作孔。膽囊底部穿刺置牽引線于右腋前線引出,分離膽囊前葉漿膜,以顯露左半肝切線即可,如有膽總管結(jié)石,切肝后處理。②解剖第一肝門,先游離肝左動脈予以帶鎖不吸收塑料夾(Hem-o-lok)夾閉,7例有肝中動脈,亦予同樣夾閉離斷。鈍性、銳性結(jié)合,游離解剖門靜脈左支,須明確顯露門靜脈右支關(guān)系后,門靜脈左支用可吸收夾或 Hem-o-lok夾閉后離斷。盡量保護(hù)門靜脈尾狀葉支。③經(jīng)右腋前線 10mm trocar導(dǎo)入直徑 1mm的阻斷線(去芯塑料電線),繞過肝蒂,兩端從 trocar拉出,并套入 F30胸管,需要阻斷時(shí)通過 trocar向內(nèi)推入胸管收緊肝門阻斷線即可阻斷入肝血流,組成肝門阻斷裝置。④用超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、肝左三角韌帶、左冠狀韌帶,顯露肝上下腔靜脈前壁,以膽囊窩與下腔靜脈右緣連線左側(cè) 1cm為切緣。⑤用電凝于肝表面畫出擬切除線(也可根據(jù)左肝缺血區(qū)設(shè)定),無損傷抓鉗牽拉左右半肝以保持切緣一定張力,超聲刀直接切開肝表面,深部組織須用超聲刀鉗夾切割,并辨認(rèn)管道結(jié)構(gòu),結(jié)合使用鈦夾或血管夾夾閉直徑＞3mm的血管或膽管?？拷谝桓伍T處用剪刀離斷左肝管。接近肝左靜脈時(shí),可采用 Endo-GIA連同部分肝組織一起切割離斷,技術(shù)熟練后亦可游離肝左靜脈,用 Hem-o-lok夾閉。肝斷面滲血用氬氣刀噴凝止血。⑥本組均經(jīng)左肝管殘端行纖維膽道鏡檢查,3例合并膽總管結(jié)石者通過左肝管殘端用膽道鏡檢查,取出結(jié)石,膽管殘端用3-0可吸收縫線連續(xù)封閉,7例因膽總管結(jié)石多、復(fù)雜,再經(jīng)膽總管切開取石。膽道鏡檢查膽道下端通暢性及右肝管的完整性,根據(jù)黃疸、膽管炎癥及結(jié)石取盡程度,放置 T管引流或一期縫合。切除肝標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi),擴(kuò)大臍下切口,標(biāo)本切碎后取出。肝斷面放置腹腔引流管 2根。

2 結(jié)果

20例完全腹腔鏡下規(guī)則左半肝切除均獲成功,無一例中轉(zhuǎn)開腹,均同時(shí)行膽囊切除、術(shù)中膽道鏡探查,7例行膽總管切開探查、T管引流術(shù)。手術(shù)時(shí)間120～280min,術(shù)中出血量 200～700 min,平均350 ml,3例行肝門阻斷(其中 1例術(shù)中輸血 400 ml),阻斷時(shí)間 10～20 min,未發(fā)生無法控制的大出血。術(shù)后 1～2 d拔出胃管,5～15 d拔出腹腔引流管。術(shù)后發(fā)生膽漏 3例,其中 1例為一期縫合,2例為 T管引流,量 30～50ml/d,術(shù)后 7～12 d膽漏停止。術(shù)后無出血、感染、明顯的肝功能損害等并發(fā)癥發(fā)生,T管引流者術(shù)后 6～10 d帶 T管出院,一期縫合者5～8 d出院。T管引流者術(shù)后 45～60 d經(jīng) T管造影,6例無結(jié)石殘留拔 T管,1例造影示膽道殘余結(jié)石,經(jīng)膽道鏡取石。20例經(jīng)門診 B超、CT隨訪 0.5年～4年,平均3年,無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

肝臟血運(yùn)異常豐富,切除時(shí)極易出血,術(shù)中難以控制,腹腔鏡下無法完全使用開放性手術(shù)的肝切除技術(shù),例如用手壓迫止血和靈活的縫合止血等。自1991年 Reich[1]首次報(bào)道腹腔鏡肝切除以來,腹腔鏡肝切除術(shù)一直被看作高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù),使腹腔鏡肝切除術(shù)的開展受到限制。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的飛快發(fā)展,腹腔鏡器械的不斷完善,近幾年陸續(xù)有肝切除的報(bào)道[2,3]。

腹腔鏡規(guī)則性肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的優(yōu)點(diǎn)：對于肝內(nèi)膽管結(jié)石,其病變范圍是沿病變膽管樹呈嚴(yán)格的節(jié)段性分布的,因此,要求以肝段為單位做嚴(yán)格的解剖性切除,以完整切除病變膽管及所引流的肝臟區(qū)域,以達(dá)到徹底治愈的目的[4]。肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床上常見疾病,特別是左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石,開腹常規(guī)行左半肝切除或左外葉切除,李紹強(qiáng)等[5]報(bào)道左半肝切除術(shù)后殘石率明顯低于左外葉,施行左半肝切除能徹底清除病灶,防止復(fù)發(fā)。本組術(shù)前均經(jīng) B超、CT、MRI檢查,選擇左肝葉膽管擴(kuò)張伴多發(fā)結(jié)石,或合并肝右葉一級膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石病例為適應(yīng)證。由于廣泛性肝左右葉膽管結(jié)石,尤其合并肝右葉二級膽管以上多發(fā)性結(jié)石病例,手術(shù)時(shí)間長、取石復(fù)雜,為手術(shù)禁忌證。

腹腔鏡規(guī)則性左肝葉切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石技術(shù)要點(diǎn)：嚴(yán)格參照傳統(tǒng)的開腹規(guī)則性肝葉切除術(shù),腔鏡下肝門部解剖,切斷患側(cè)入肝血流,從而減少切肝出血,達(dá)到解剖性切除術(shù),是有效控制出血的手術(shù)關(guān)鍵。本組在常規(guī)開腹手術(shù)熟練解剖肝門部血管及膽管的基礎(chǔ)上,細(xì)心游離解剖肝左或右的動脈、門靜脈支。利用自制打結(jié)器[6]體外打結(jié)技術(shù)結(jié)扎或縫扎離斷,為簡化操作亦可使用 Hem-o-lok夾閉,為腹腔鏡下規(guī)則半肝切除提供良好保證。左右肝動脈分支較早,腔鏡下首先處理肝左動脈不難,如發(fā)現(xiàn)肝中動脈均須結(jié)扎或夾閉。門脈左支居于橫溝和臍窩內(nèi),須小心游離,門脈左支夾閉結(jié)扎前應(yīng)顯露門脈右支才安全,盡量保留尾狀葉分支。如合并左肝外葉萎縮或再次手術(shù)者,第一肝門粘連重,須花費(fèi)更多的時(shí)間。本組有 4例左肝外葉萎縮、2例再次手術(shù)者,第一肝門解剖比較困難,時(shí)間長。解剖第一肝門時(shí)暫不先切斷左肝管,以免膽汁、結(jié)石污染術(shù)野。繼續(xù)常規(guī)離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左三角韌帶及冠狀韌帶。肝左靜脈主干較短,直接回流下腔靜脈,管壁薄弱,游離較困難,易造成大出血、氣栓等危險(xiǎn),腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除時(shí)左肝靜脈可最后處理。本組經(jīng)過左肝血流的控制,術(shù)中出血明顯減少,初期因切肝經(jīng)驗(yàn)不足,有 3例肝門阻斷各 1次,時(shí)間10～20 min,后無一例使用肝門阻斷裝置。本組術(shù)中出量 200～700ml,平均350ml,僅 1例術(shù)中輸血400ml。

腹腔鏡規(guī)則性左肝葉切除時(shí),切面可根據(jù)左肝血流阻斷后按照缺血區(qū)決定,但在腔鏡下觀察缺血區(qū)較開腹難。切肝組織使用超聲刀時(shí)應(yīng)步步為營,使用超聲刀邊鉗夾、邊辨認(rèn)、邊切斷,遇見 3mm以上管道結(jié)合鈦夾、Hem-o-lok予夾閉為妥,避免緊貼肝中靜脈操作,否則易引起不可控制的出血。使用超聲刀需注意功能面遠(yuǎn)離血管,并遠(yuǎn)離 Hem-o-lok避免其燒壞脫落。切肝過程中,肝組織抓持用力適當(dāng),避免撕裂,尤其鄰近第二肝門時(shí)更加小心。早期3例左肝切除中肝左靜脈用 Endo-GIA離斷,后均游離肝左靜脈主干或上下支并用 Hem-o-lok夾閉。左肝管游離后用剪刀切斷,應(yīng)注意保護(hù)尾狀葉膽管,并用膽道鏡檢查肝右葉及肝外膽管有無結(jié)石,左肝管可用 3-0或 5-0Dixon線縫閉,不可采用不可吸收夾夾閉,本組 1例左肝切除帶 T管者術(shù)后常規(guī)纖維膽道鏡檢查,發(fā)現(xiàn)夾閉左肝管的Hem-o-lok夾已經(jīng)大部分突入殘留的左肝管,經(jīng)膽道鏡取出后,當(dāng)時(shí)無腹痛,再經(jīng) T管竇道置引流管,2 d后膽道造影示無膽漏后拔管。如合并少量膽總管結(jié)石可經(jīng)左肝管斷端置入膽道鏡取出,如膽總管結(jié)石多或復(fù)雜,仍需通過膽總管切開取出,最后視膽管炎癥、下端水腫、結(jié)石取盡等情況,放置 T管或一期縫合。肝斷面我們均放置 2根腹腔引流管,以防膽漏后引流通暢。本組發(fā)生膽漏 3例,其中 1例為一期縫合者,2例為 T管引流者。

我們體會：嚴(yán)格選擇適應(yīng)證,術(shù)前 CT、MRCP等檢查,有助于充分了解肝內(nèi)膽管結(jié)石的部位及病變,排除半肝嚴(yán)重纖維化萎縮可能發(fā)生癌變的病例。術(shù)者有豐富的肝膽外科手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),熟練掌握腹腔鏡技術(shù)、纖維膽道鏡技術(shù),腹腔鏡下肝切除治療肝膽管結(jié)石是安全和可行的。

1 Reich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions.Obstet Gynecol,1991,78(5 Pt 2)：956.

2 陳 斌,蔡柳新,方哲平,等.腹腔鏡肝切除術(shù) 27例報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(12)：1156-1158.

3 江文樞,盧榜裕,蔡小勇,等.腹腔鏡肝左外葉切除治療原發(fā)性肝癌 23例.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(5)：389-390.

4 黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石的系統(tǒng)性肝段切除術(shù).見：主編.黃志強(qiáng)膽道外科.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,1998.626-627.

5 李紹強(qiáng),梁力建,彭寶崗,等.左半肝切除與左外葉切除治療左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果比較.肝膽外科雜志,2006,14：11-13.

6 李 宏,周新華,李根叢,等.免鈦夾兩套管腹腔鏡膽囊切除術(shù).中華普通外科雜志,2001,16(9)：54-81.