徐 偉 蔡振華 汪志峰

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,南通 226001)

高血壓腦出血具有起病急、病情重且致死、致殘率高的特點。對于出血量較多的患者,需采取外科手術治療。但傳統(tǒng)的手術方式具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、預后差等不利。神經(jīng)內(nèi)鏡因具有安全、省時、高效的優(yōu)點,在治療高血壓腦出血上有著廣泛的應用前景。 2000年 11月～2008年 12月,我科應用硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡治療 40例高血壓腦出血,取得良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 40例,男 27例,女 13例。年齡 54～79歲,平均 65歲。高血壓史 5～26年,平均 12年。入院血壓 141～180/85～120mm Hg。發(fā)病時均伴有頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀,發(fā)病至手術時間 3～24 h,平均 12 h。入院意識朦朧 20例,伴頭痛、嘔吐癥狀,格拉斯哥昏迷評分(GCS)11～14分;淺昏迷 13例,GCS評分 10～12分;深度昏迷 7例,3例伴單側肢體偏癱,GCS評分 5～8分。CT提示血腫位于基底節(jié)區(qū) 38例,顳葉區(qū) 2例,其中破入側腦室 31例;出血量 30～70ml,平均 45 ml。

病例選擇標準：有高血壓病史,CT檢查確診腦出血位于幕上,可伴有腦室出血,丘腦出血≥10 ml,皮層下、基底節(jié)出血≥30 ml。

排除標準：病情發(fā)展迅速形成腦疝、血腫周圍腦水腫嚴重、中線結構顯著移位(＞1.0cm)者;腦干功能障礙;合并心、肺、肝、腎嚴重疾患或功能衰竭等手術禁忌證。

1.2 方法

根據(jù) CT定位選擇血腫最大層面及中心靶點為穿刺點,全身麻醉,頭皮切開 3～4cm,顱骨鉆孔2.5～3.0cm,“十”字形切開硬腦膜,避開皮質(zhì)功能區(qū)及大血管后穿刺,電凝腦表面,明確血腫位置后循穿刺通道緩慢導入神經(jīng)內(nèi)鏡(德國貝朗公司蛇牌腦室鏡系統(tǒng),0°硬質(zhì)鏡),進入血腫腔后在內(nèi)鏡下行血腫清除。同時使用 37℃等滲鹽水,按 50～60 ml/min速度間斷沖洗手術視野,并通過吸引道清除液化血腫及沖洗液。有小的出血或滲血時可由內(nèi)鏡工作通道采用 37℃林格氏液沖洗。術中不強求徹底清除血腫,能達到減壓即可。對殘余血腫 ＞10ml者注入尿激酶 2萬 U,血腫腔放置引流管,術后 24 h頭顱 CT復查,了解血腫殘余量及有無再出血,必要時可再次注入尿激酶 2萬 U,保留灌注,待血腫基本排空后拔管。術后脫水、控制血壓及防止并發(fā)癥等治療。

2 結果

術后 24 h行 CT復查,血腫完全清除 21例,近完全清除(殘余血腫量 ＜10ml)13例,大部分清除(殘余血腫量 10～20 ml)6例。

1例因并發(fā)嚴重肺部感染術后 72 h死亡。其余39例術后 2周行 CT復查,殘余血腫均完全吸收,腦室內(nèi)血腫均完全吸收且腦室系統(tǒng)形態(tài)結構正常,無一例發(fā)生腦積水,均隨訪 6個月,日常生活能力(ADL)分級 ,Ⅰ級 26例,Ⅱ級 9例,Ⅲ級 4例。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)鏡技術在顱內(nèi)血腫清除、顱內(nèi)囊性病變及腦室系統(tǒng)病變等方面有著廣泛的應用[1～3]。我們應用硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血,取得良好效果,與文獻報道近似[4,5]。在病例選擇上,也參照Nakano等[6]的觀點,認為內(nèi)鏡手術主要適用區(qū)域：豆狀核區(qū)中小型血腫(20～40 ml);腦深部血腫(如丘腦出血);腦室內(nèi)血腫。本組40例中有 38例為常見的基底節(jié)區(qū)腦出血,其中 31例出血破入側腦室。同時,我們認為年齡較大、身體機能較差而不能耐受開顱及全麻的患者,也是內(nèi)鏡手術的選擇對象。在手術時機的選擇上,本組均于 24 h內(nèi)完成手術,這對解除血腫所造成的占位效應、減小腦水腫范圍、降低顱內(nèi)壓、改善局部血流,降低缺血造成的繼發(fā)性腦損害及術后恢復均有重要意義。

在手術過程中,應避免損傷血腫壁,對粘連很牢固的小血凝塊不能強行吸除或牽拉。如遇到小的出血和滲血,可通過 37℃林格氏液或生理鹽水沖洗,一般可自行停止;而活動性出血則可用雙極電凝止血,對較大的血管出血要做好常規(guī)開顱的準備。本組 40例均采用 37℃林格氏液沖洗止血,未使用電凝,待沖洗液顏色轉(zhuǎn)淡無出血后,血腫腔內(nèi)置一外徑6mm的乳膠引流管引出,術后對采用尿激酶沖洗的,要少量、低壓,避免血性沖洗液彌漫至蛛網(wǎng)膜下腔,引起腦表面的小血管痙攣。因內(nèi)鏡手術切口較小,要求術前定位準確,內(nèi)鏡進入腦內(nèi)時應盡量避免對腦組織的損害。采用神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦內(nèi)血腫對手術操作者要求較高,熟悉內(nèi)鏡下解剖和顯微神經(jīng)外科技術是完成手術的基礎;同時,由于內(nèi)鏡可視范圍有限、“魚眼效應”等造成所觀察到的圖像不能代表真實的位置和大小,容易造成手術中的錯覺。另外,選擇合適的入路是手術成功的關鍵[6]。本組采用CT定位確定穿刺靶點。

內(nèi)鏡手術要避免術后發(fā)生顱內(nèi)積氣形成的張力性氣顱[7],盡量使骨孔位于最高點,硬膜剪開后,骨孔以棉片封閉,拔出內(nèi)鏡時,迅速用明膠海綿及骨蠟封閉骨孔[4],本組術后無一例該并發(fā)癥發(fā)生。對破入腦室出血者,可聯(lián)合腰穿置管引流,防止術后腦積水的形成[8]。術后要注意綜合治療,防治并發(fā)癥,待急性期過后,逐步進行語言、肢體等神經(jīng)功能康復治療。

總之,在神經(jīng)內(nèi)鏡下治療高血壓腦出血既能清除血腫,又能減小創(chuàng)傷,手術療效更加明顯,而副損傷及并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。隨著內(nèi)鏡設備本身的不斷完善、操作者經(jīng)驗的不斷積累,神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科領域?qū)l(fā)揮著越來越重要的作用。

1 Hamada H,HayashiN,Kurimoto M,et al.Neuroendoscopic removal of intraventricular hemorrhage combined with hydrocephalus.Miniminvasive Neurosurg,2008,51(6)：345-359.

2 Tsutsumi S,Kondo A,Yasumoto Y,et al.Asymptomatic huge congenital arachnoid cyst successfully treated by endoscopic surgery：case report.Neurol Med Chir(Tokyo),2008,48(9)：405-408.

3 Stachura K,LibionkaW,Czepko R.The use of neuroendoscopy in the treatment of intraventricular and paraventricular brain tumors.Neurol Neurochir Pol,2005,39(2)：101-107.

4 王知非,劉 飛,廖達光,等.神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療高血壓腦出血.中南大學學報(醫(yī)學版),2005,30(4)：424-426.

5 Zhang Z,Li X,Liu Y,et al.Application of neuroendoscopy in the treatment of intraventricular hemorrhage.Cerebrovasc Dis,2007,24(1)：91-96.

6 Nakano T,Ohkuma H,Ebina K,et al.Neuroendoscopic surgery for intracerebral haemorrhage：comparison with traditional therapies.Miniminvasive Neurosurg,2003,46(5)：278-283.

7 Hamada H,Hayashi N,Kurimoto M,et al.Tension pneumocephalus after a neuroendoscopic procedure：case report.Neurol Med Chir(Tokyo),2004,44(4)：205-208.

8 張中原,張保軍,何 震,等.高血壓腦室型丘腦出血的微創(chuàng)治療.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(7)：661-662.