孫桂榮

上消化道出血是肝硬化嚴重而又常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生出血主要原因是由食管、胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓導致胃黏膜彌漫性出血、糜爛、潰瘍所致嘔血及便血，病死率高。我院于2003年6月至2006年6月收治肝硬化上消化道出血77例，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 一般資料

本組患者77例，男65例，女12例，年齡17～65歲，平均36.0歲。診斷標準參照1995年北京第5次全國傳染病與寄生蟲病會議修訂標準，并排除消化性潰瘍等非肝硬化所致出血。因肝炎后肝硬化并上消化性道出血入院65例，其余12例為酒精性肝硬化;出血前已做脾切除術或切除加斷流術4例，嘔血同時伴黑便或暗紅色大便51例，單純便血22例。出血誘因:35例患者有飲食不當史，如進粗糙食物、進食過量或飲食不潔而發(fā)生惡心、嘔吐等;42例為自發(fā)性出血，事先無明顯誘因。出血總量，輕度出血(出血量＜500 ml/24 h)20例，中度出血(500～1000 ml/24 h)40例，重度出血(＞1000 ml/24 h)17例。

2 護理

2.1 預見性護理 由于肝硬化合并上消化道出血患者往往發(fā)病突然，出血量大，常會發(fā)生出血性休克，誘發(fā)肝昏迷，威脅患者生命。護士應了解上消化道出血的病因及上消化道出血對各大臟器的影響，針對可能發(fā)生的并發(fā)癥，把護理工作做在癥狀出現(xiàn)之前，增強預見性，有效地減少或避免發(fā)生并發(fā)癥，并確保治療方案的順利進行。在臨床護理實踐中，筆者認為以下幾點尤為重要。

2.1.1 積極尋找誘發(fā)因素并實施相應的健康教育 各種不良刺激是引起出血的誘因之一，應盡量避免。護士在患者入院時針對病情，對其進行及時的健康教育，指導患者進行自我心理調(diào)節(jié)，指出不良情緒對疾病康復的影響。應告訴其出血后的代償性生理反應和造血的生理過程，以及遇到再出血時的自我保護措施。這種預期是很必要的，可以解除患者的不穩(wěn)定情緒，幫助其配合治療，早日康復。幫助其了解上消化道出血的有關醫(yī)學知識及注意事項，避免其快速體位改變及用力大便，防止腹壓驟然改變致血管破裂而引起出血。

2.1.2 嚴密觀察判斷病情 肝硬化合并上消化道出血，以食管、胃底靜脈曲張破裂最多見。其發(fā)病突然，多無明顯誘因，出血前癥狀不多，給早期識別帶來了一定困難。盡早發(fā)現(xiàn)出血先兆，如喉部癢感、異物感、胃部飽脹不適、燒心、惡心等癥狀，應考慮有出血可能，密切觀察血壓、脈搏、尿量等預見性地判斷病情，及早采取相應的預防措施避免出現(xiàn)嚴重后果。

2.1.3 預見性判斷病情，及早采取相應措施 在實施搶救過程中，注意動態(tài)觀察病情，對可能出現(xiàn)的問題及早采取措施，避免出現(xiàn)較嚴重的后果。如補充血容量時，應根據(jù)脈搏、血壓、尿量變化，進行動態(tài)循環(huán)監(jiān)測，適時調(diào)整輸液速度和輸液量，主動地評定維持有效循環(huán)。切實避免因輸液量相對不足所致的休克不可逆轉(zhuǎn)，或因輸液過快、血壓升高導致再出血或心衰、肺水腫的發(fā)生。

2.1.4 注意預防性護理，提前預防并發(fā)癥的發(fā)生 在搶救患者過程中，應超前進行預防性護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。如給患者輸血時，應盡量輸入新鮮血，以免因庫存血含氨量較多而誘發(fā)肝性昏迷或因庫存血血小板、第V因子、第Ⅶ因子減少而影響凝血功能及止血效果。長期臥床患者加強皮膚護理，防止褥瘡發(fā)生。對可能出現(xiàn)的肝性昏迷患者，可輸入復方氨基酸或祛氨藥物，保持大便通暢及腸道酸化等，避免發(fā)生肝性昏迷。對可能出現(xiàn)肝昏迷的患者，應加床檔以防墜床。

2.2 藥物治療的護理 ①用垂體后葉素的護理。在用藥中注意觀察血壓，使血壓維持在90～100/60～80 mm Hg，如血壓過高，要降低濃度或減慢滴速。本藥對冠心病患者可誘發(fā)心肌梗死，屬禁忌。本組用垂體后葉素治療42例，未發(fā)生不良反應;②口服凝血酶的治療護理。使用凝血酶時要求500U用0.9%氯化鈉溶液100 ml或牛奶稀釋，4～6 h/次，可連用2 d，服藥后輕輕左右翻身改變體位，旨在使藥液充分與破裂血管或潰瘍出血部位接觸而止血。凝血酶在酸性條件下滅活，因此稀釋時只能用氯化鈉溶液或牛奶。且本品只能外用或口服，切忌靜脈用藥，應單獨存放。

2.3 三腔二囊管壓迫止血的護理 使用前先檢查胃囊及食道囊有無漏氣，測試氣囊容量及壓力;每8～12 h將食管囊放氣并放松牽引1次，同時將三腔二囊管再稍深入，使胃囊與胃底黏膜分離，以免壓迫時間過久引起黏膜糜爛，30 min后再將氣囊充氣加壓。總壓迫2～3 d。置管期間隨時抽取胃內(nèi)容物觀察有無繼續(xù)出血。出血停止24 h后，取下牽引沙袋，先放食管氣囊再放胃氣囊的空氣，繼續(xù)觀察24 h，如無再出血，可吞服液體石蠟15～20 ml，然后抽盡雙囊氣體，緩慢將三腔二囊管拔出，以防撕裂黏附于食管壁上的黏膜，引起再度出血。拔管后禁食1 d，如無再出血可給流食。

3 體會

肝硬化上消化道出血患者多合并休克，死亡率高。正確及時的救治與有效護理對提高急診搶救成功率、減少并發(fā)癥、降低死亡率有著重要意義。

規(guī)范化、程序化的專業(yè)護理是保證。上消化道大出血的的病情兇險，死亡率高，因此護理人員應掌握該疾病的各種基本醫(yī)學知識、專業(yè)及特殊護理知識，如胃腔灌洗、三腔二囊管壓迫止血等，同時預見性觀察病情變化，隨時配合當班醫(yī)生做好搶救工作。

［1］葉任高，陸再英．內(nèi)科學．人民衛(wèi)生出版社，2000，510．

［2］鮑鶴玫．上消化道出血的護理進展．護士進修雜志，1999，14(5):7-8．