趙麗杰

輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)是腎結(jié)石下行至輸尿管所致，原發(fā)輸尿管結(jié)石甚少。輸尿管位于腹膜后，為一肌肉黏膜所組成的管狀結(jié)構(gòu)，其上起自腎盂，下終于膀胱三角，全長約25～30 cm。管腔較細，位置較深，走向變異大，而又受腸道氣體干擾(尤以中段明顯)，所以正常情況下不易顯示。只當輸尿管由于結(jié)石滯留造成梗阻積水時，才易被超聲所觀察［1］。筆者2006年8月至2008年8月共收集了40例輸尿管結(jié)石病例，對急性輸尿管各段結(jié)石的聲像圖特征及超聲診斷方法，進行如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例病例均以一側(cè)腰部放射性劇痛及血尿(肉眼或鏡下血尿)來我院急診，經(jīng)超聲顯像診斷為輸尿管結(jié)石，后經(jīng)X線或臨床治療證實。本組中，男28例，占70%;女 12例，占 30%，年齡 22～67歲，平均(37.6±8.5)歲。

1.2 使用儀器 使用儀器為東芝340黑白超聲診斷儀、百盛AU3彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。

1.3 方法 輸尿管在解剖上存在三處生理性狹窄，所以掃查重點應(yīng)放在結(jié)石易于滯留的三個狹窄處，(1)腎盂與輸尿管移行處:俯臥位或側(cè)臥位經(jīng)腎找到積水的腎盂及腎門，顯示腎盂與輸尿管上段的長軸切面，由于此處的干擾較少，故此處的結(jié)石易于顯示;(2)輸尿管與髂動脈交叉處:仰臥位先找到髂動脈，在髂動脈的前方尋找積水的輸尿管橫斷面，而后旋轉(zhuǎn)探頭顯示其縱切面進行檢查。由于此段腸氣干擾明顯，所以掃查時應(yīng)加壓探頭。如若輸尿管與髂血管不易區(qū)分，可用彩色血流圖相鑒別;(3)輸尿管進入膀胱處:掃查此處的輸尿管，應(yīng)在膀胱充盈的條件下進行。于膀胱三角區(qū)橫向掃查，可顯示積水的輸尿管末端呈圓形，而后將聲束自內(nèi)前斜向外后，盡可能顯示輸尿管膀胱壁內(nèi)段的長軸，必要時降低遠場增益，大多可顯示結(jié)石回聲。

2 結(jié)果

40例輸尿管結(jié)石中，右側(cè)23例(60%)，左側(cè) 13例(32.5%)，雙側(cè)3例(7.5%);上段結(jié)石12例(30%)，中段結(jié)石5例(12.5%)，下段結(jié)石24例(57.5%);合并腎積水36例(90%)。B超測得結(jié)石長徑0.3～1.8 cm，平均0.83 cm。結(jié)石近端輸尿管內(nèi)徑0.5～1.7 cm，平均0.8 cm，36例合并腎積水中，其腎盂擴張程度輕者0.8～1.0 cm，重者7.8 cm，甚至腎實質(zhì)菲薄或消失，呈巨囊腫型改變。

3 討論

3.1 超聲診斷輸尿管結(jié)石的價值［2］輸尿管是腹膜后肌性管道，沿腰大肌前面斜向下降，總長度約25～30 cm。輸尿管分上、中、下3段，行走彎曲有變化，特別是輸尿管結(jié)石造成梗阻后，其走向更有變異，給診斷帶來一定的困難，通過本組病例的診斷。我們認為輸尿管結(jié)石雖較膽結(jié)石的診斷困難，但也有規(guī)律可循，輸尿管結(jié)石往往都有不同程度的腎積水和梗阻性輸尿管擴張，按擴張輸尿管的走向探測，可以探及結(jié)石部位明確診斷。輸尿管上段結(jié)石易探出，特別是腎盂輸尿管交界處比較容易發(fā)現(xiàn)。遇這類患者，當探頭做腎臟冠狀切面就可顯示腎盂積液，擴張的輸尿管內(nèi)見結(jié)石光團和后伴聲影。輸尿管上段結(jié)石的腹部橫切面探測圓形清晰結(jié)石都在腎臟內(nèi)側(cè)出現(xiàn)，結(jié)石的外側(cè)緣為患側(cè)腎臟下極的實質(zhì)。探頭在往下探查，先行腹部的橫斷掃查，于腹主動脈(或下腔靜脈)旁見結(jié)石光團或結(jié)石“三聯(lián)征”(輸尿管、結(jié)石、聲影)后，以光團為軸心作輸尿管長軸掃查，可見輸尿管結(jié)石長軸面。

輸尿管中段結(jié)石的異常光團則在左右髂總動脈以下，聲像圖特征與上段結(jié)石的回聲相同。下段結(jié)石需膀胱充盈時探測，使圖形顯現(xiàn)清晰，本組下段結(jié)石患者都伴有同側(cè)腎積水，擴張的輸尿管一直可追蹤至壁內(nèi)段，并見結(jié)石光團。仔細探測，患側(cè)膀胱后壁輸尿管口噴條狀光點幅度減低或不明顯。下段結(jié)石的特點有:結(jié)石在壁內(nèi)段，側(cè)動體位光團不活動，當伴有輸尿管炎癥水腫時，可見其管壁有增厚改變。超聲診斷輸尿管結(jié)石無假陽性，并且可以彌補X線診斷某些不足，本組資料中有2例在超聲診斷為輸尿管結(jié)石伴腎積水，而X線平片，靜脈尿路造影均為陰性，其手術(shù)結(jié)果與超聲相符。

3.2 超聲診斷輸尿管結(jié)石的幾點體會 (1)通過本組病例的診斷，我們認為空腹8～12 h后探測輸尿管結(jié)石較為適宜(急診除外)，這樣可以減少腹腔氣體對掃查的干擾。對腹部脂肪較厚者和腸腔氣體較多者則應(yīng)加壓探頭進行探測，使圖像的解剖層次及毗鄰顯示清楚，以便提高診斷。(2)超聲無痛、無創(chuàng)傷對輸尿管結(jié)石可作反復(fù)探測，對于較小結(jié)石藥物治療等排出體外的患者定期復(fù)查、可了解結(jié)石下移情況，指導(dǎo)臨床治療。(3)超聲對臨床擬上腹部疾病的掃查過程中，只要略注意鑒別診斷，便可有意外的發(fā)現(xiàn)，這給患者提供了進行專科治療的可靠信息。(4)超聲對診斷輸尿管結(jié)石與X線相比有獨到之處，超聲可以顯示X線片、造影等假陰性的透光結(jié)石，減少或避免X線照射，對造影劑過敏者的探測尤為優(yōu)越。

總之，超聲對泌尿系結(jié)石的診斷有較高的特異性。隨著儀器分辨率的提高，超聲醫(yī)生經(jīng)驗的積累，確診率會不斷提高。B起作為一種經(jīng)濟、簡便、無損傷的檢查手段，深受臨床醫(yī)生和患者的歡迎。

［1］周永昌，郭萬學．超聲醫(yī)學．科學技術(shù)文獻出版社，1988:1042．

［2］李玉芳，韓力群，張化成，等．輸尿管中段結(jié)石超聲定位在氣壓彈道中的應(yīng)用．中國超聲診斷雜志，2004，4:295．