賈心剛

經(jīng)典的淚囊鼻腔吻合術(shù)需切斷內(nèi)眥韌帶，吻合鼻黏膜及淚囊的前、后唇，吻合口內(nèi)置導(dǎo)尿管引流，手術(shù)較為繁瑣，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。臨床上造成術(shù)后阻塞的原因，除因淚囊過小或鼻黏膜炎癥等客觀存在的不利因素外，有關(guān)手術(shù)方面的主要原因有:早期主要有骨孔造得過小或位置錯(cuò)誤;縫合不當(dāng)或崩線;血凝塊阻塞吻合腔;淚囊未完全敞開或全層切開，晚期原因主要是吻合口肉芽組織形成及瘢痕收縮等。淚囊鼻腔吻合術(shù)旨在重建淚液排出通道，設(shè)計(jì)符合生理要求，仍為治療慢性淚囊炎的首選術(shù)式，成功率達(dá)99%，但并非該手術(shù)簡(jiǎn)單易行和容易掌握，如果不注重手術(shù)操作技巧及正確處理并發(fā)癥，將直接影響手術(shù)的預(yù)后和療效。

1 充分運(yùn)用技巧，靈活選用器械

術(shù)前先以槍狀鑷測(cè)量?jī)?nèi)眥角至前鼻孔的距離，以不超過此距離為基準(zhǔn)，將1%地卡因腎上腺素細(xì)長(zhǎng)紗條，在盲視下順鼻中隔填塞于中鼻甲前端及中鼻道，無需鼻科專用器械，即可達(dá)到鼻腔黏膜表面麻醉之目的;手術(shù)中在切口的兩側(cè)各做兩根皮膚牽引線，代替淚囊牽開器，在制作骨孔時(shí)，咬骨鉗可隨意改變角度和方向，使骨孔制作更容易更快捷，還可防止咬骨鉗不慎打翻淚囊牽開器而造成的副損傷;選用前端呈卵圓形的牙齦分離器或骨膜剝離器，以搔刮的方式顯露淚前嵴，緊貼骨質(zhì)行淚囊分離，減少淚囊破裂的發(fā)生率;切開鼻黏膜及淚囊壁后，以眼科顯微手術(shù)剪制作黏膜瓣，并用16號(hào)腰穿針直接與吸引管連接作為吸引頭，在不影響手術(shù)操作的情況下，持續(xù)保持術(shù)野清晰，使手術(shù)變得更加安全準(zhǔn)確;距導(dǎo)尿管頭端約4 mm預(yù)置5-0雙股縫線固定導(dǎo)尿管，一方面是為了撐開淚囊底部防止粘連，另一方面是為了早期支撐吻合口瓣，防止吻合口瓣塌陷下垂而致手術(shù)失敗。

2 根據(jù)不同的并發(fā)癥，分步驟實(shí)施手術(shù)

淚囊黏液性囊腫是一種特殊類型的慢性淚囊炎，分泌物的停滯和炎癥，使囊壁失去緊張力而擴(kuò)大，在行淚囊分離前，如不先行囊腔穿刺抽液減壓，擴(kuò)大手術(shù)操作空間，極易導(dǎo)致囊腔破裂，而影響手術(shù)療效。淚囊瘺管的完整切除關(guān)鍵在于定位，而探針定位難以沿瘺管自身的路徑直達(dá)淚囊，特別是瘺管呈現(xiàn)不規(guī)則彎曲或多發(fā)時(shí)，易形成假道，先用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大瘺口，將一段硬膜外麻醉管頭端插入淚囊，同時(shí)注入少許美藍(lán)，行“雙重定位”，就可做到定位準(zhǔn)確，避免手術(shù)中瘺管迷失殘留而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。

3 密切觀察病情，適時(shí)抽膿減壓

當(dāng)慢性淚囊炎并發(fā)急性淚囊周圍炎時(shí)，傳統(tǒng)的治療方法為全身抗生素治療，待急性期過后，1.5～3個(gè)月后行淚囊鼻腔吻合術(shù)，若有膿腫形成，切開引流則需2個(gè)月以上才能再次實(shí)施淚囊鼻腔吻合術(shù)。其存在抗生素治療時(shí)間長(zhǎng)藥物不良反應(yīng)增加、停藥后病情反復(fù)以及切開引流導(dǎo)致淚囊結(jié)構(gòu)破壞等問題。為縮短病程和提高療效，防止自行破潰和避免切開引流，在全身抗感染、支持治療的同時(shí)，應(yīng)密切觀察局部炎癥的轉(zhuǎn)歸，當(dāng)淚囊區(qū)出現(xiàn)跳痛或輕度的波動(dòng)感時(shí)，說明有膿腫形成，即時(shí)行膿腔穿刺排膿，降低膿腔壓力，改善周圍組織循環(huán)，提高抗生素治療效果，加速炎癥進(jìn)一步局限。禁用淚道探通術(shù)，淚道探通術(shù)不僅產(chǎn)生劇痛，還可促使感染擴(kuò)散。在臨床中，我們觀察到抽膿后的第2天，淚囊區(qū)紅腫將出現(xiàn)非常明顯的消退，自覺癥狀緩解，繼續(xù)鞏固治療并行局部熱敷，數(shù)日淚囊區(qū)紅腫局限，邊界清晰，周圍無壓痛，此時(shí)，抓住有利時(shí)機(jī)，行改良淚囊鼻腔吻合術(shù)，重建淚囊至鼻腔的引流，去除化膿病灶，避免皮膚切開引流不完全易再燃及影響二期淚囊鼻腔吻合術(shù)的問題，術(shù)中出血少，未見感染擴(kuò)散，療效可靠。

4 用自制淚道探針和帶線硅膠管解決植管中存在的問題

在黏膜瓣制作完成后，常規(guī)行淚道沖洗，如發(fā)現(xiàn)下淚小管或淚總管阻塞，應(yīng)行淚道探通植管，重建淚小管的引流功能。盡管目前文獻(xiàn)報(bào)道有多種探針探通植管方法，如軟淚道探針、以9號(hào)硬脊膜穿刺針改制的空蕊淚道探針、送引線探針等，但在手術(shù)過程中，仍不能做到得心應(yīng)手。探通成功而引線困難，引線順利而植管失敗的問題時(shí)有發(fā)生。為此，我們?cè)O(shè)計(jì)出“引線植管淚道探針”及“帶引線硅膠管”，來完成淚道探通和植管。具體做法是先截取硬膜外麻醉管前端約5 cm作為“引管”，5-0帶針編織滌綸線從側(cè)孔進(jìn)針，將線從頭端引出約30 cm作為“引線”，線尾打結(jié)并將線結(jié)埋入側(cè)孔內(nèi)，另一端以淚點(diǎn)擴(kuò)張器作成喇叭口狀，將直徑0.6～0.8 mm硅膠管嵌入喇叭口內(nèi)并以“萬能膠”粘合，即成“帶引線硅膠管”。取一枚9號(hào)腰穿針，前端磨鈍，將一根長(zhǎng)約30 cm細(xì)鋼絲作為“引絲”(吉它E-1弦)對(duì)折重疊，經(jīng)腰穿針前端反插入針管并使針頭前端僅留約1 mm鋼絲環(huán)，針?biāo)ㄌ幰宰⑸淦鞴潭?，即成“引線植管淚道探針”。淚道探通成功后，取下針?biāo)ㄌ幾⑸淦?，將鋼絲向探針前推送，到一定長(zhǎng)度后將其從前鼻孔引出，套上“帶引線硅膠管”之“引線”，進(jìn)而將硅膠管逆行置入淚道。其取材容易，制用簡(jiǎn)單，使用方便，解決了無引線硅膠管植入困難及容易斷管等問題，值得臨床推廣。

［1］李年爽，劉琳，吳和萍．引線植管淚道探針在治療淚道阻塞中的應(yīng)用．眼科新進(jìn)展，2004，24(2):142．

［2］李昂，杜春光，蘇東風(fēng)，等．淚囊鼻腔吻合術(shù)治療116例慢性淚囊炎臨床分析．國(guó)際眼科雜志，2006，6(1):212-213．

［3］任佑凡．小淚囊慢性淚囊炎淚囊鼻腔吻合術(shù)療效觀察．中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2006，24(3):325-326．