李勝斌 吳軍 趙穎晶 李海

本院自2004年至2009年共收治繼發(fā)及原發(fā)性腦室內(nèi)出血病例28例，行側(cè)腦室引流術(shù)及注入尿激酶治療腦室出血，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共28例，均經(jīng)急診頭顱CT證實(shí)。其中男19例，女9例;年齡32～76歲，平均54.2歲;有高血壓病史18例。入院時(shí)均有不同程度的意識障礙、偏癱等體征，行頭顱CT掃描證實(shí):原發(fā)性腦室出血6例;腦出血繼發(fā)腦室出血22例，其中基底節(jié)血腫10例，丘腦血腫6例，皮質(zhì)下血腫4例，出血量 ＜30 ml，小腦血腫2例，出血量 ＜10 ml，CT掃描均可見雙側(cè)側(cè)腦室，第3、4腦室不同程度積血，腦室均有不同程度擴(kuò)大。其中可見明顯腦室鑄型20例，占48%(20/42)，從發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為7 h。

1.2 臨床表現(xiàn) 按自發(fā)性腦室內(nèi)出血分級方法分:Ⅱ級21例，Ⅲ級5例，Ⅳ級2例。GCS14～9分20例，GCS8～7分6例，GCS≤6分2例。

1.3 腦血管造影檢查28例中10例行腦血管檢查，其中全腦DSA檢查3例，CTA7例。結(jié)果陽性發(fā)現(xiàn)2例，為腦室壁動靜脈畸形1例，煙霧病1例。

1.4 治療方法 本組病例行單側(cè)腦室引流8例，雙側(cè)腦室引流20例，后者為明顯腦室鑄型，單側(cè)腦室引流中均采用選取血腫量少或健側(cè)腦室行額角穿刺，經(jīng)頭皮下隧道引出引流管，出口距離切口中心約3～4 cm。每日腰穿1次，腰穿前和腰穿后2 h夾閉引流管，待腦脊液顏色變?yōu)榈S色停止，腰穿時(shí)間5～12 d，平均8 d。待腦脊液顏色變?yōu)榈S色停止，一般于術(shù)后4～7 d復(fù)查頭顱CT后先拔除積血較少的一側(cè)。3～5 d后夾閉引流管24 h，再次復(fù)查頭顱CT，若無腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或無顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，則拔除另一側(cè)引流管?？股貞?yīng)用一般為2周。經(jīng)引流管注入尿激酶1萬U，2次/d，夾管約2 h后放開，待腦脊液顏色變淡或復(fù)查CT腦室積血明顯減少后停止注入尿激酶。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用能較好地通過血腦屏障的抗生素，如第三代頭孢菌素。

2 結(jié)果

本組資料28例中治愈或好轉(zhuǎn)26例，占92%(26/28)，治療無效死亡者2例，約占8%(2/28)，1例為術(shù)后第4天再出血病情加重出現(xiàn)腦疝家屬放棄治療，另1例為78歲老年術(shù)后并發(fā)肺內(nèi)感染及上消化道出血于入院第9天死亡。所有病例均未因注入尿激酶而出現(xiàn)抽搐、再次出血或全身性出血、顱內(nèi)感染等不良反應(yīng)，存活患者均得到康復(fù)治療并隨訪。隨訪時(shí)間:3～10個月。按AOL分級法，一級:完全恢復(fù)日常生活6例;二級:部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活13例;三級:需人幫助，扶拐可走4例;四級:臥床，但保持意識2例;五級:植物生存狀態(tài)1例。

3 討論

腦室出血發(fā)病急、癥狀、體征重，隨著CT的普及應(yīng)用，使臨床醫(yī)生能對腦室出血作出迅速的診斷，分原發(fā)及繼發(fā)性腦室出血，原發(fā)性腦室內(nèi)出血(PIVH)是指出血部位在腦室脈絡(luò)叢或室管膜下區(qū)1.5 cm以內(nèi)出血，臨床上繼發(fā)性腦室出血占多數(shù)，引起繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的原因依次為:高血壓動脈硬化、動脈瘤、腦動靜脈畸形、煙霧病［1］。本組資料大部分腦室出血是由于高血壓腦出血破入腦室所致，為繼發(fā)腦室出血，原發(fā)部位血腫量未達(dá)到開顱手術(shù)指征，原發(fā)性的腦室出血只占6例。據(jù)報(bào)導(dǎo)腦室出血自然吸收消失約3周，保守治療的效果差，死亡率高。腦出血后，血腫及血塊分解產(chǎn)物對周圍腦組織壓迫、損害，使血腫周圍正常腦組織由近而遠(yuǎn)地發(fā)生水腫、壞死等一系列病理生理改變，其造成腦病理損害的程度隨時(shí)間的延長而加重，故保守治療的后期康復(fù)效果均差［1］，并發(fā)癥多死亡率高。但行腦室外引流術(shù)可迅速減輕顱內(nèi)高壓，防止腦疝形成，清除腦室內(nèi)血腫，故引流術(shù)后?？梢娀颊咭庾R好轉(zhuǎn)較快，生命體征趨于平穩(wěn)。說明腦室引流術(shù)應(yīng)盡早實(shí)施，它除了可以引流血性腦脊液降低顱內(nèi)壓，減輕血紅蛋白分解后毒性刺激作用，同時(shí)還提供了一條方便的給藥途徑。由于腦室出血多繼發(fā)于腦實(shí)質(zhì)出血，我們發(fā)現(xiàn)行引流術(shù)后腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫吸收的速度明顯加快。單純側(cè)腦室內(nèi)積血行腦室外引流時(shí)清除效果較好，但腦室鑄型累及第3、4腦室出血者引流時(shí)間長伴隨顱內(nèi)感染及腦積水幾率大效果差，繼發(fā)梗阻性腦積水原因可能是中腦導(dǎo)水管或第3、4腦室梗阻，顱內(nèi)高壓者較多，病死率仍較高。根據(jù)尿激酶能分解液化血凝塊的作用，在早期腦室內(nèi)注入尿激酶促進(jìn)側(cè)腦室及第3、4腦室血凝塊溶解，從而早期促進(jìn)腦室系統(tǒng)循環(huán)通暢防止時(shí)間久出現(xiàn)顱內(nèi)感染并導(dǎo)致中腦導(dǎo)水管及3、4腦室的梗阻等不利情況，因而提高了已形成腦室鑄型者搶救成功率［2］，并配合腰穿放出3、4腦室及蛛網(wǎng)膜下腔積血縮短引流時(shí)間，減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連防止腦積水的發(fā)生［3］。

我們的體會是早期使用尿激酶，其用量文獻(xiàn)報(bào)道不盡一致，多介于10000～20000U之間?？煞磸?fù)使用，可達(dá)到溶解腦室內(nèi)積血從而防止腦室系統(tǒng)梗阻之目的。多家報(bào)導(dǎo)腦室注入尿激酶并未導(dǎo)致繼發(fā)出血或合身性凝血障礙，我們在注入尿激酶中也未見到抽搐、顱內(nèi)感染、出血等不良反應(yīng)，說明腦室引流并腦室內(nèi)注入尿激酶搶救腦室出血是安全可靠的。

腦室內(nèi)出血的治療方法包括:內(nèi)科治療、腦室穿刺外引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)。本組病例中繼發(fā)性腦室出血腦實(shí)質(zhì)出血量均未超過30 ml，故采取腦室穿刺外引流術(shù)簡單易行、安全有效、并發(fā)癥少，比開顱血腫清除術(shù)副損失少為首選。腦室額角穿刺外引流術(shù)后并發(fā)癥中顱內(nèi)感染最為棘手。腦室外引流是否發(fā)生感染與引流時(shí)間的長短成正相關(guān)，引流時(shí)間越長，感染的機(jī)率越大，引流時(shí)間通常不宜超過2周，如有感染跡象盡早行腦脊液常規(guī)生化細(xì)胞學(xué)檢測，若確診顱內(nèi)感染。根據(jù)情況盡早拔管是首要原則，抗生素可選擇頭孢曲松鈉聯(lián)合磷霉素鈉靜脈點(diǎn)滴，每日腰穿并鞘內(nèi)慶大霉素2萬U 給藥，效果確切［4］。

另外本組病例放置引流管距離切口約3～4 cm也可以減少感染機(jī)會。同時(shí)應(yīng)用抗生素時(shí)間適當(dāng)延長，本組多為2周。結(jié)果本組沒有1例發(fā)生顱內(nèi)感染。

［1］王忠誠．王忠誠神經(jīng)外科學(xué)．湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005，3:874，865．

［2］張慶林．神經(jīng)外科手術(shù)規(guī)范及典型病例點(diǎn)評．山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004，10:65．

［3］朱寅南．持續(xù)雙側(cè)腦室引流間斷腰池引流治療重癥腦室出血．浙江創(chuàng)傷外科，2003，8(2):89．

［4］趙繼宗．神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥．北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004，7:35．