赫占林

為了減少漏、誤診，提高本病的顯示率，筆者對(duì)肋骨骨折X線檢查誤診原因分析，報(bào)告如下。

1 誤診原因分析

1.1 由于胸部解剖特殊性及肋骨骨折的自身特點(diǎn)難以準(zhǔn)確診斷 ①胸廓結(jié)構(gòu)多重組織重疊遮著骨折部位，如肩胛骨及鎖骨容易遮蓋1～2肋骨的骨折發(fā)生漏診;②第4～5肋骨后端肋頭2 cm處可見線狀切跡應(yīng)為正常顯示易誤診為骨折;③肋骨骨折發(fā)生在腋中線部位常規(guī)照片不易發(fā)現(xiàn)，需要加拍肋骨斜位片才能顯示;④骨折輕微僅皮質(zhì)斷裂，尤其兒童的青枝骨折容易漏診;⑤骨折無錯(cuò)位或骨折后上下肋間肌牽引肋骨自行復(fù)位，錯(cuò)位不明顯又無肺及其他部位的異常改變;⑥胸部組織的密度和厚度存在較大差異，在一張X線片中難以一次準(zhǔn)確地看清胸部所有區(qū)域，如膈上肋骨和膈下肋骨密度差異較大。

1.2 患者外傷因素和投照因素 ①肋骨骨折伴其他損傷時(shí)，如皮下氣腫、肺挫裂傷、胸腔積液等。易掩蓋骨折線造成漏診;②患者多并發(fā)其他復(fù)合傷，不能很好配合給診斷帶來一定困難;③投照位置不標(biāo)準(zhǔn)通常應(yīng)拍肌骨正位、斜位及切線位。但對(duì)外傷較重的患者不易應(yīng)用;④膈上肋骨膈下肋骨條件不一，曝光條件過高時(shí)膈上肋骨易漏診，過低時(shí)膈下肋骨易漏診。

1.3 投照體位不佳 臨床資料填寫不全，查體定位不準(zhǔn)確，就不能選擇最佳投照體位。

1.4 閱片不認(rèn)真 不能做到按順序逐個(gè)觀察肋骨，只注意明顯骨折，而忽視其他部位骨折，肋骨骨折可有單根和多根骨折，同一肋骨又可在一處或多處骨折。

2 討論

2.1 常見漏診和誤診的肋骨骨折 肋骨骨折在胸部傷中占61% ～90%，居全身骨折的第六位，常規(guī)X線檢查仍是診斷肋骨骨折最經(jīng)濟(jì)、有效的方法。但是，肋骨骨折的誤、漏診在實(shí)際工作中時(shí)有發(fā)生。比較常見的誤、漏診現(xiàn)象有:腋中線肋骨骨折、細(xì)微肋骨骨折、肋骨與肺組織、肩胛骨、心臟、膈肌、腹部臟器重疊處的陰陽(yáng)性骨折，以及肋骨骨折合并有胸腔積液、胸壁血腫、嚴(yán)重的氣胸、液氣胸、皮下氣腫而掩蓋了肋骨骨折自身的表象。

2.2 漏診、誤診原因 糾其漏、誤診的主要原因有:(1)肋骨生理解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，其形態(tài)細(xì)長(zhǎng)不規(guī)則，肋骨體部呈彎曲的弓形，且與眾多人體組織結(jié)構(gòu)重疊，不易觀察。(2)臨床沒有提供詳細(xì)的患者資料，特別是胸廓擠壓觸診時(shí)所獲得的明顯壓痛點(diǎn)，使得放射科工作人員無法采取最佳的投照體位及投照條件。(3)放射科工作人員對(duì)肋骨骨折的復(fù)雜性、多種X線輔助征象認(rèn)識(shí)程度不夠，部分工作人員責(zé)任心不強(qiáng)，投照技術(shù)水平偏低，無法拍照出符合X線診斷標(biāo)準(zhǔn)的平片。

2.3 提高診斷正確率的措施 為避免肋骨骨折的漏、誤診而產(chǎn)生的不必要的醫(yī)患糾紛，在實(shí)際工作中，就采取以下措施和方法。

2.3.1 規(guī)范臨床醫(yī)生申請(qǐng)單書寫，提供詳細(xì)而有價(jià)值的體征，使放射科工作人員能夠選擇最佳的投照體位與條件。這對(duì)于避免肋骨骨折的誤、漏診是非常重要的。

2.3.2 在臨床提供資料不確切時(shí)，并未及時(shí)同臨床科室聯(lián)系，仍按照常規(guī)操作。所以，提高放射科工作人員的業(yè)務(wù)水平能力、熟悉肋骨骨折X線征象及合并癥征象，仍是提高肋骨骨折診斷正確率的途徑之一。

2.3.3 如果肋骨外傷壓痛點(diǎn)較為明顯，必須加照切線位。而對(duì)于某些臨床癥狀比較明顯而又沒有骨折X線征象的要建議1周后復(fù)查。對(duì)于第2次復(fù)診患者，仍有明顯壓痛者須透視多軸位觀察，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)點(diǎn)片。

2.3.4 對(duì)于已明確膈上肋骨外傷的患者，也可以采取改良的斜位投照方法;膠片11英寸×14英寸或12英寸×15英寸直立放置，遮線筒(+)，過濾器(-)，焦片距150 cm;投照體位:患者取前后斜位站立或坐位。被檢測(cè)背部貼近胸部攝片架，身體冠狀面與攝片架成55°～60°角，被檢測(cè)上肢高舉然后抱頭，對(duì)側(cè)上肢盡量下垂。暗盒貼于被檢側(cè)背部與攝片架的傾斜角度為45°～50°。暗盒上緣超過肩部軟組織2 cm，內(nèi)緣抵背部正中線。中心線向足側(cè)傾斜5°～10°，對(duì)準(zhǔn)胸骨頸靜脈切跡與劍突緣連線上(約在第五胸椎)射入暗盒中心。屏氣情況，采取讓患者深呼吸后屏氣投照。攝影條件的選擇可根據(jù)患者的體厚參考胸部斜位投照的條件酌情加減曝光量。但是，采取此投照方法只能顯示一側(cè)的膈上肋骨影像，如果需觀察兩側(cè)肋骨，可用此方法攝取對(duì)側(cè)肋骨影像即可。

2.3.5 在透視監(jiān)視器下多角度旋轉(zhuǎn)體位。由于透視是動(dòng)態(tài)多角度下觀察患處，能將肺紋理等重疊處的生命影像分離出來，并能在最佳體位、角度觀察肋骨骨折，使骨折處清楚地顯示出來，提高了診斷率與陽(yáng)性率，是拍片檢查的有益補(bǔ)充。

2.3.6 對(duì)于有條件的醫(yī)院且患者經(jīng)濟(jì)條件允許，可以采用肋骨薄層CT掃描。

2.3.7 CR(computer radiography)、DR(digtal radiography)系統(tǒng)已在一些城市的大中型醫(yī)院得到普及，因擁有強(qiáng)大的后處理功能，放射科診斷人員可在觸摸屏前調(diào)節(jié)對(duì)比度、亮度，同時(shí)觀察膈上肋骨和膈下肋骨，并且對(duì)高度懷疑肋骨骨折處進(jìn)行放大觀察。此外，也能通過觀察胸壁軟組織情況發(fā)現(xiàn)不明顯的胸壁血腫，提示尋找細(xì)微肋骨骨折。CR、DR的高密度分辨能力為骨折的診斷開辟了更好的工作平臺(tái)。

2.3.8 隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，數(shù)字放射醫(yī)學(xué)已進(jìn)入實(shí)際應(yīng)用中，目前，我國(guó)一些醫(yī)院已經(jīng)開展了雙能量減影的臨床應(yīng)用。這項(xiàng)技術(shù)可將肺組織與肋骨軟組織分離成為兩幅圖像，可以很好地避免由于肺組織與肋骨重疊而引起的漏、誤診。

總之，肋骨骨折是臨床上常見的一種骨折，由于各種原因，非常容易誤、漏診，必須引起放射科工作人員的高度重視。根據(jù)所在醫(yī)院的設(shè)備情況，采取多種方法綜合的應(yīng)用，減少誤、漏診是可能的。

［1］紀(jì)淑蘭，黃亞平.肋骨骨折投照改良技術(shù).中國(guó)實(shí)用醫(yī)技雜志，2004，11(8):416.